Avances en reconstrucción mamaria

A medida que los tratamientos sistémico, quirúrgico y de radiación continúan evolucionando y mejorando los resultados en cuanto a supervivencia para las pacientes con cáncer de mama, también han surgido nuevas técnicas para la reconstrucción mamaria parcial y total. Algunas de estas técnicas mejoran los resultados funcionales o estéticos; otros amplían las opciones del tratamiento del cáncer de mama haciendo posible la reconstrucción satisfactoria.

Como parte de un equipo de atención multidisciplinario, y en respuesta a la evolución del tratamiento del cáncer de mama, los cirujanos plásticos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas han empleado varias técnicas nuevas para la reconstrucción mamaria parcial y total. Estas técnicas incluyen el uso de sitios donantes no tradicionales y nuevos métodos de obtención de colgajos de tejido vascularizado, así como mejoras a la reconstrucción basada en implantes. “Como cirujanos plásticos”, dijo el Dr. Jesse Selber, profesor asociado del Departamento de Cirugía Plástica, “tenemos que tener la capacidad de adaptar diferentes técnicas al tratamiento general para el cáncer de mama”.

Reconstrucción después de la tumorectomía

La terapia mamaria conservadora, en la cual las pacientes se someten a tumorectomía seguida de radioterapia, ha demostrado en varios estudios importantes ser oncológicamente equivalente a la mastectomía para muchos tipos de tumores de mama; en consecuencia, un número de pacientes cada vez mayor está considerando la tumorectomía. “En relación con el número de mastectomías, hemos observado un aumento en la cantidad de cirugías conservadoras de mama con reconstrucción inmediata”, dijo el Dr. Mark Schaverien, profesor asistente del Departamento de Cirugía Plástica.

La reconstrucción como parte de una cirugía conservadora de mama comúnmente involucra la redisposición del tejido mamario utilizando técnicas de reducción modificadas o de mastopexia que no devuelven a la mama su volumen anterior y, por consiguiente, por lo general necesitan cirugía de simetría y reducción en la mama contralateral. Estas técnicas están indicadas para pacientes con mamas grandes y ptósicas en quienes la reducción mamaria bilateral se considera un resultado positivo o en quienes la reducción es necesaria para facilitar la radioterapia.

Para las pacientes con mamas pequeñas o moderadas, mínima ptosis y una proporción grande entre el volumen del tumor y el de la mama, los colgajos de perforantes de tejido blando pediculados a veces son la mejor opción para la reconstrucción mamaria parcial. La tumorectomía y la reconstrucción se realizan en una única operación ambulatoria, y no se requiere de cirugía de simetría en la mama contralateral.

Los colgajos de músculo dorsal ancho y de perforantes de la arteria tóracodorsal son opciones bien establecidas para la reconstrucción mamaria parcial; sin embargo, se indican colgajos más avanzados para algunos defectos. Por ejemplo, los defectos de la mama lateral pueden repararse utilizando colgajos pediculados de la pared torácica lateral, como colgajos de perforantes de la arteria intercostal lateral o la arteria torácica lateral. Por su parte, los defectos mamarios inferiores o internos pueden repararse utilizando colgajos de la región anterior del tórax, como colgajos de perforantes de la arteria intercostal anterior o de la arteria intercostal interna. Las cicatrices de estos colgajos avanzados se ubican en los pliegues submamarios o laterales mamarios y quedan adecuadamente ocultas por un sostén o traje de baño.

“Estos colgajos se utilizan comúnmente fuera de los Estados Unidos y son un valioso agregado a los recursos de los cirujanos plásticos que realizan la reconstrucción mamaria oncoplástica”, dijo el Dr. Schaverien, que fue uno de los primeros cirujanos en los Estados Unidos en introducir los colgajos de perforantes pediculados avanzados de la pared torácica para la reconstrucción mamaria parcial inmediata. “Estos colgajos de la pared torácica no comprometen o incluyen músculo, por lo cual existe una muy baja morbilidad del sitio donante. Fundamentalmente, el músculo dorsal ancho y su suministro sanguíneo se preservan en caso de que resulten necesarios para la reconstrucción mamaria total en el futuro”.

Después de la reconstrucción mamaria parcial mediante el uso de tejido mamario o un colgajo de perforantes, la radioterapia a veces causa contractura o tejido cicatricial en la mama reconstruida. “Las deformidades que se desarrollan durante la radioterapia pueden repararse mediante una inyección de grasa, o lo que llamamos injertos de grasa autóloga”, dijo el Dr. Matthew Hanasono, profesor del Departamento de Cirugía Plástica y pionero de la técnica (vea “New Fat Grafting Technique Improves Aesthetic Outcomes Following Head and Neck Reconstructive Surgery”, OncoLog, abril de 2014).

Reconstrucción después de la mastectomía

En el caso de las pacientes que requieren mastectomía, puede realizarse la reconstrucción mamaria total utilizando implantes, colgajos de tejido vascularizados, o ambos. El Dr. Selber dijo que las nuevas técnicas de reconstrucción mamaria, basadas tanto en implantes como en colgajos, están mejorando los resultados estéticos y funcionales para las pacientes en el MD Anderson.

Reconstrucción total basada en implantes

La reconstrucción basada en implantes, el tipo más común de reconstrucción mamaria total, fue introducida en la década de 1970 y tradicionalmente se realiza separando el músculo pectoral, colocando un expansor de tejido por debajo y suturando el músculo nuevamente en su lugar para sostener el implante; posteriormente, el expansor de tejido es reemplazado por el implante permanente.

La primera innovación importante en la reconstrucción basada en implantes tuvo lugar en 2005, con el uso de una matriz dérmica acelular para sostener el expansor de tejido (y posteriormente el implante) en su lugar. Por lo general, la parte superior del implante se mantiene en su lugar gracias al músculo pectoral, en tanto que la parte inferior recibe el apoyo de la matriz dérmica acelular para que el implante pueda asentarse en una posición más baja y lograr un aspecto más natural. Sin embargo, cuando la matriz dérmica acelular se utiliza de esta manera, el músculo pectoral de todos modos es diseccionado y después fijado de nuevo en su lugar, lo cual causa dolor temporal y crea una deformidad dinámica tal que las mamas se mueven cuando se mueve el músculo pectoral.

Varios cirujanos, incluido el Dr. Selber, decidieron experimentar con un modo distinto de usar la matriz dérmica acelular. “Hace aproximadamente un año y medio, algunos de quienes integramos la comunidad de cirugía plástica global comenzamos a pensar que si estábamos usando la matriz dérmica acelular de esta manera para, de algún modo, crear un sostén interno para el implante, quizás no era necesario usar el músculo pectoral”, dijo.

La técnica resultante, la reconstrucción mamaria basada en implantes prepectorales, puede ser el próximo paso de evolución en la reconstrucción mamaria basada en implantes, en opinión del Dr. Selber. En esta reconstrucción, el expansor de tejido/implante se coloca sobre el músculo pectoral, y la matriz dérmica acelular sirve de apoyo al implante por debajo y en la superficie anterior, fijándolo a la pared torácica para proporcionarle estabilidad.

El Dr. Selber ahora utiliza la técnica prepectoral para casi todas sus reconstrucciones mamarias basadas en implantes. “Las pacientes están muy satisfechas con los resultados”, dijo. Agregó que, en comparación con el método tradicional de cubrir el implante con el músculo pectoral, “El dolor y el tiempo de recuperación se reducen notablemente, y los resultados estéticos iniciales son mejores. Además, se trata de una técnica más rápida y simple. Existen muchas ventajas tanto para la paciente como para el cirujano. Yo diría que esta técnica está revolucionando la reconstrucción mamaria basada en implantes”.

Reconstrucción total basada en colgajos

Otros avances recientes en la reconstrucción mamaria total han surgido con el uso de los colgajos de tejido. Algunos de estos avances reducen las cicatrices; otros aumentan las opciones de sitios donantes o mejoran la función.

Un deterioro funcional importante para muchas sobrevivientes del cáncer de mama es el linfedema de la extremidad superior, una condición causada por la extracción o el daño de los ganglios linfáticos que drenan la extremidad. Para aliviar esta condición, los cirujanos del MD Anderson suelen realizar una transferencia de ganglios linfáticos vascularizados, mediante la cual se trasladan ganglios linfáticos y se unen a un colgajo de perforantes libre de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) para realizar una reconstrucción mamaria total simultánea (vea Adelantos en el tratamiento quirúrgico del linfedema, OncoLog, abril de 2017).

Cuando la anatomía de una paciente no es adecuada para un colgajo DIEP, un colgajo miocutáneo de recto abdominal transverso u otro colgajo libre abdominal para la reconstrucción mamaria total, los cirujanos plásticos tienen otras opciones. El colgajo de perforantes de la arteria profunda o el colgajo transversal del músculo recto interno obtenidos de la parte superior del muslo, así como el colgajo de perforantes de la arteria glútea obtenido del glúteo, generan cicatrices ocultas y una mínima morbilidad del sitio donante. Junto con estos colgajos, técnicas avanzadas como las configuraciones de los colgajos cruzados o bipediculados pueden usarse para aumentar el volumen de tejido disponible para la reconstrucción mamaria. “Estos colgajos libres y técnicas están ampliando las opciones para las pacientes que tienen tejido abdominal insuficiente para la reconstrucción mamaria o que han tenido múltiples cirugías abdominales previamente”, dijo el Dr. Schaverien.

Un sitio donante más común para los colgajos de tejido destinados a la reconstrucción mamaria total es el músculo dorsal ancho, que puede usarse con o sin la piel suprayacente para cubrir un implante. Para las pacientes que no necesitan un colgajo de piel, el Dr. Selber concibió una técnica mínimamente invasiva para obtener el músculo dorsal ancho (vea “Robotic Surgery Makes Tissue Harvest for Breast Reconstruction Less Invasive”, OncoLog, mayo de 2013).

En el procedimiento mínimamente invasivo, el cirujano utiliza instrumentos robóticos para separar el músculo dorsal ancho del tejido circundante. El colgajo pediculado se transfiere entonces por debajo de la piel a la mama. “Si no es necesario transferir piel, no se requiere hacer una incisión en la piel”, dijo el Dr. Selber.

El procedimiento robótico tiene un lugar específico en el algoritmo del MD Anderson para la reconstrucción mamaria “inmediata diferida”, que se refiere al caso en que la paciente obtiene un expansor de tejido en la misma operación que la mastectomía y luego se somete a radioterapia seguida de la reconstrucción final. Durante la reconstrucción final, el expansor puede ser reemplazado por un implante permanente; en ese caso, suele necesitarse un colgajo de tejido vascularizado para cubrir el implante.

El Dr. Selber ha enseñado la técnica robótica de obtención de tejido a varios colegas y pasantes en el MD Anderson, algunos de los cuales ya se han trasladado a otras instituciones. Sin embargo, el procedimiento se realiza en forma rutinaria exclusivamente en el MD Anderson.

Atención multidisciplinaria

Los Dres. Selber, Hanasono y Schaverien pusieron énfasis en la importancia de la participación de los cirujanos plásticos en el equipo de atención multidisciplinaria. El tipo de cirugía oncológica y la necesidad de administrar radioterapia afectan las opciones para la cirugía reconstructiva. Por el contrario, el tipo de cirugía reconstructiva (por ej., prepectoral versus colocación estándar de expansores de tejido) puede afectar la planificación de la radioterapia.

“Hay muchas opciones en el tratamiento del cáncer de mama y la reconstrucción mamaria”, dijo el Dr. Selber. “Por lo tanto, es importante que exista una comunicación profunda y constante entre los oncólogos médicos, los oncólogos quirúrgicos, los radiooncólogos y los cirujanos plásticos, no solo en el inicio sino durante toda la terapia porque la condición de la paciente y el tratamiento necesario evolucionan a lo largo del transcurso de la atención”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Matthew Hanasono llamando al 713-794-1247 o escribiendo a mhanasono@mdanderson.org, con el Dr. Mark Schaverien al 713-794-1247 o a mvschaverien@mdanderson.org, o con el Dr. Jesse Selber al 713-794-1247 o a jcselber@mdanderson.org.

OncoLog, Octubre 2017, Volumen 62, Número 10