Adelantos en el tratamiento quirúrgico del linfedema

El linfedema en los brazos o las piernas puede ser un efecto debilitante de la cirugía oncológica o la radioterapia. Los abordajes para manejar esta condición varían de acuerdo con su gravedad y pueden incluir cirugía. Los cirujanos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas tienen varias técnicas que reducen el volumen de la extremidad y restablecen la funcionalidad en los sobrevivientes al cáncer con linfedema moderado a severo.

“La combinación de la radiación y la extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos es la causa más común de linfedema en los pacientes con cáncer”, dijo el Dr. Matthew Hanasono, profesor del Departamento de Cirugía Plástica. El linfedema de una extremidad superior suele verse con más frecuencia en las pacientes con cáncer de mama sometidas a linfadenectomía axilar y a radioterapia de la cuenca ganglionar axilar. El linfedema de una extremidad inferior suele verse con más frecuencia en pacientes con cánceres de vejiga, próstata o ginecológicos sometidos a vaciamiento ganglionar pélvico y a radioterapia de la cuenca ganglionar pélvica.

Por lo general, el linfedema se maneja con drenaje linfático manual (masajes), ejercicio y prendas de compresión. Sin embargo, estas técnicas consumen mucho tiempo y no restablecen la funcionalidad a todos los pacientes.

En la última década, el Dr. Hanasono y sus colegas demostraron que la derivación linfovenosa y la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados son tratamientos quirúrgicos eficaces para el linfedema (véase Opciones quirúrgicas para el linfedema, OncoLog, junio de 2014). Sobre la base de esta experiencia, los cirujanos del MD Anderson están perfeccionando el tratamiento del linfedema severo con el fin de reducir la inflamación de las extremidades y mejorar la calidad de vida de los pacientes combinando estos dos procedimientos o utilizando una cirugía reductora por liposucción.

Combinación de procedimientos

Derivación linfovenosa y transferencia de ganglios linfáticos vascularizados

La cirugía de derivación linfovenosa, en la cual los vasos linfáticos obstruidos son conectados mediante anastomosis a pequeñas venas adyacentes, a menudo ofrece un beneficio inmediato mejorando el drenaje linfático. En muchos pacientes, especialmente aquellos con linfedema de estadio temprano, la derivación linfovenosa puede brindar un beneficio de larga duración. Sin embargo, en algunos pacientes, la eficacia comienza a disminuir alrededor de 12 meses después de la cirugía. Por el contrario, la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados—en la cual ganglios linfáticos sanos de una región no afectada son trasplantados como un colgajo vascularizado—puede ofrecer un nuevo drenaje linfático permanente, pero estos nuevos canales linfáticos no comienzan a funcionar hasta 6 a 9 meses después de la cirugía.

Los cirujanos del MD Anderson han comprobado que realizar una derivación linfovenosa y transferencia de ganglios linfáticos vascularizados en la misma operación puede superar las limitaciones de cada procedimiento. “Hemos descubierto que combinar estas dos cirugías puede ofrecer un alivio inmediato y duradero”, dijo el Dr. Mark Schaverien, profesor asistente del Departamento de Cirugía Plástica. “Este puede ser un tratamiento muy poderoso para los pacientes con linfedema”.

Casi todos los pacientes que se someten al procedimiento combinado ven mejoras tales como reducción de tamaño, de tensión o de pesadez de la extremidad, así como una reducida frecuencia de infecciones en la extremidad. Si bien se logra en algunos pacientes, la cura total es infrecuente. Por lo general, los pacientes continúan usando prendas de compresión y realizando drenaje manual después de la cirugía; sin embargo, la necesidad de estas dos cosas se ve reducida en la mayoría de los pacientes.

“Después de estas cirugías, hemos observado una considerable reducción en la cantidad de tiempo que los pacientes tienen que pasar en recibir masajes y usar prendas de compresión para eliminar el fluido de sus extremidades”, dijo el Dr. Edward Chang, profesor adjunto del Departamento de Cirugía Plástica. “Más aún, he tenido pacientes que tenían múltiples infecciones en la extremidad afectada antes de la cirugía y que después de la cirugía ya no tienen más infecciones”.

Asociado a la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados existe el riesgo de linfedema en el área donante. Para minimizar este riesgo, antes de la cirugía se realiza un mapeo reverso de los ganglios linfáticos del área donante—un procedimiento similar al mapeo del ganglio linfático centinela, mediante el cual se inyecta un agente de contraste que se emplea para encontrar los ganglios linfáticos drenantes—con el fin de asegurar que los ganglios que drenen la extremidad cercana se dejen intactos. “Con esa técnica, no hemos tenido ningún problema”, dijo el Dr. Schaverien. “Aquí, el mapeo de los ganglios linfáticos del área donante es obligatorio, aunque la técnica se utiliza cada vez más en todos lados”.

Derivación linfovenosa y transferencia de ganglios linfáticos vascularizados con la reconstrucción mamaria

La pared torácica lateral es el área donante más común para la transferencia de ganglios linfáticos a fin de tratar el linfedema de la pierna, y los ganglios linfáticos de la pared torácica lateral del lado no afectado también pueden utilizarse para tratar el linfedema del brazo en las sobrevivientes al cáncer de mama que no requieren reconstrucción mamaria. Sin embargo, cuando una paciente necesita tanto tratamiento para el linfedema como reconstrucción mamaria, los vasos linfáticos pueden transferirse y conectarse mediante anastomosis a la región afectada con el colgajo musculocutáneo recto abdominal transverso (TRAM) o el colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) utilizados para la reconstrucción mamaria. “Las cirugías combinadas de derivación linfovenosa y transferencia de ganglios linfáticos vascularizados son las mismas, ya sea que el linfedema esté en el brazo o en la pierna”, dijo el Dr. Hanasono. “En el caso del brazo, sin embargo, podemos combinarlas con reconstrucción mamaria”.

Los colgajos TRAM o DIEP vascularizados son a menudo la mejor opción para la reconstrucción mamaria en pacientes que no se someten a la reconstrucción en el momento de la mastectomía, porque la radioterapia realizada después de la cirugía oncológica suele causar daño en los tejidos que hace que la reconstrucción posterior con implantes sea problemática. “Si una paciente recibió mastectomía y radiación, un colgajo de tejido probablemente nos dará el mejor resultado para la reconstrucción”, dijo el Dr. Chang. “Y es probable que una paciente que recibió radiación tenga linfedema, por lo cual podemos abordar esta circunstancia al mismo tiempo”.

Combinar el tratamiento del linfedema con la reconstrucción mamaria permite a las pacientes abordar ambos problemas sin aumentar el tiempo de recuperación o prolongar la internación hospitalaria. En el MD Anderson se ha convertido en una práctica común que los cirujanos plásticos realicen una reconstrucción mamaria con colgajo vascularizado TRAM o DIEP, transferencia de ganglios linfáticos vascularizados y derivación linfovenosa, todo ello en una sola operación.

Debido a la capacitación especializada y al equipo necesarios para conectar vasos linfáticos por anastomosis, la combinación de la cirugía de reconstrucción mamaria y la de linfedema no está ampliamente disponible. “Se trata de una cirugía bastante especializada, por lo cual debe ser realizada por personas capacitadas para hacerla y es necesario que la hagan con frecuencia”, dijo el Dr. Chang. “Muchos cirujanos plásticos pueden hacer reconstrucciones con colgajos; muy pocos pueden ofrecer a las pacientes el paquete completo para abordar al mismo tiempo el linfedema”.

Cirugía reductora por liposucción

No todos los pacientes son candidatos a derivación linfovenosa y a transferencia de ganglios linfáticos vascularizados. En particular, los pacientes con linfedema avanzado pueden tener vasos linfáticos con daño demasiado severo como para restablecer el drenaje. La cirugía reductora por liposucción puede ofrecer alivio a estos pacientes.

“Muchos pacientes e incluso algunos médicos no advierten que el linfedema comienza con una acumulación de líquido y luego se convierte en una condición de grasa, en la cual se desarrolla grasa en respuesta a proteínas en la linfa”, dijo el Dr. Schaverien. “Por lo tanto, la terapia de compresión por sí sola, si bien elimina la fracción de fluido, nunca devolverá a la extremidad su tamaño inicial por esa fracción de grasa”.

La cirugía reductora por liposucción para pacientes con linfedema se realiza de manera muy similar a la liposucción con fines estéticos. “Tradicionalmente, la cirugía reductora de linfedema se realizaba con procedimientos abiertos que eran mórbidos”, dijo el Dr. Schaverien. “Ahora la hacemos con liposucción, con mínimas cicatrices y mínima morbilidad”.

La cirugía reductora por liposucción puede reducir el volumen de la extremidad afectada y restablecer la función. Si bien el paciente debe continuar usando prendas de compresión de por vida, el tamaño reducido de la extremidad y la función mejorada generalmente continúan estables.

Elección del tratamiento correcto

Idealmente, los pacientes con linfedema son diagnosticados y derivados a un fisioterapeuta con certificación en linfedema para ser tratados antes de que la condición se agrave. En algunos pacientes que se presentan tan pronto como ocurre la inflamación, el linfedema se resuelve por completo con terapia de compresión y drenaje manual dentro de los 6 meses. Los pacientes en los que el linfedema no responde a esa terapia pueden ser elegibles para cirugía; y cuanto antes se realiza la cirugía, tanto mejor es el resultado.

Para determinar si es probable que un paciente se beneficie con la cirugía y elegir qué procedimiento debe utilizarse, se realiza una amplia evaluación de diagnóstico. “Los signos y síntomas clínicos e incluso la duración del linfedema no son predictivos de la condición real de los vasos linfáticos”, dijo el Dr. Schaverien. “Por ese motivo, hacemos una amplia evaluación de diagnóstico para determinar qué tratamiento quirúrgico se adapta mejor al paciente”. Para descartar trombosis venosa como causa de la inflamación, se realiza una ecografía dúplex; además, la linfogammagrafía determina si los vasos linfáticos del paciente son susceptibles de derivación linfovenosa y transferencia de ganglios linfáticos.

El Dr. Chang y sus colegas idearon un sistema de estadificación de linfedema que ayuda a seleccionar la estrategia de tratamiento apropiada para cada paciente. El sistema de estadificación se basa en el grado de flujo dérmico retrógrado y en la permeabilidad y contractilidad de los vasos linfáticos indicados por linfografía con verde de indocianina. El linfedema de estadio I se caracteriza por mínimo flujo dérmico retrógrado, varios vasos permeables y contractilidad ligeramente afectada; los estadios II, III y IV se caracterizan por mayor flujo dérmico retrógrado y permeabilidad de vasos y contractilidad reducidas; por último, el estadio V se caracteriza por no registrarse movimientos con tinción.

“Individualizamos el algoritmo de tratamiento a los pacientes”, dijo el Dr. Schaverien. “Los pacientes suelen recibir una combinación de procedimientos durante el transcurso del tratamiento”.

El hecho de si un paciente puede someterse a tratamiento quirúrgico para el linfedema se ve afectado no solo por el estadio del linfedema en sí, sino también por cuestiones financieras. El Dr. Schaverien dijo que “la liposucción es un procedimiento muy poco común para tratar el linfedema en los EE. UU., fundamentalmente debido a la falta de cobertura de los seguros. Sin embargo, hemos tenido mucho éxito en cuanto a la aprobación de la operación una vez que explicamos cómo esta beneficia al paciente”.

Además, de acuerdo con el Dr. Chang, muchas compañías de seguro consideran experimental el procedimiento combinado de transferencia de ganglios linfáticos y derivación linfovenosa y son renuentes a ofrecerle cobertura. “El procedimiento combinado es relativamente nuevo”, dijo el Dr. Chang, “pero en nuestra opinión no es experimental, ya que hemos hecho más de un año de seguimiento en algunos pacientes y estamos demostrando que la cirugía beneficia a los pacientes con linfedema”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Edward Chang, con el Dr. Matthew Hanasono, o con el Dr. Mark Schaverien al 713-794-1247.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Nguyen AT, Chang EI, Suami H, et al. Un abordaje algorítmico a la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados en simultáneo con la reconstrucción mamaria microvascular. Ann Surg Oncol. 2015;22:2919–2924.

OncoLog, Abril 2017, Volumen 62, Número 4