Terapia con preservación de órganos para el cáncer de esófago

Hasta hace poco, los pacientes con cáncer de esófago eran tratados mediante esofagectomía, o extracción de la parte afectada del esófago y los ganglios linfáticos circundantes, seguida de reconstrucción. El esófago de Barrett con displasia de alto grado, una enfermedad que conlleva un riesgo considerable de progresión al cáncer, se trataba de la misma manera. Sin embargo, la esofagectomía da lugar a cambios importantes en el estilo de vida, que incluyen limitaciones en la dieta e incapacidad para dormir en posición horizontal; además, la operación misma puede ser peligrosa para algunos pacientes de edad avanzada. Ahora, un creciente número de pacientes con cáncer de esófago de estadio inicial o esófago de Barrett displásico pueden ser tratados eficazmente con cirugía con preservación de órganos y/o ablación.

Los médicos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas están incorporando nuevas modalidades en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del cáncer de esófago. Entre los nuevos tratamientos se encuentra el uso de terapia local administrada en forma endoscópica para extraer tumores de estadio inicial o células displásicas con preservación del esófago.

“Alrededor de 2007, comenzamos en el MD Anderson a realizar una terapia local para la enfermedad esofágica incipiente”, dijo el Dr. Wayne Hofstetter, profesor y director del programa de cirugía de esófago del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular. “Realizamos ablación para las condiciones precancerosas y resección endoscópica de la mucosa seguida por ablación para los cánceres de estadio inicial”.

Evaluación de estadificación

Para determinar el curso de tratamiento apropiado, los pacientes en quienes se sospecha la presencia de cáncer de esófago o esófago de Barrett displásico reciben una exhaustiva evaluación de estadificación. Esta evaluación generalmente incluye ecografía endoscópica para identificar el tejido tumoral, determinar la profundidad a la que se ha propagado el tumor en la pared del esófago, y determinar si la enfermedad compromete los ganglios linfáticos.

Si es necesario, se emplean técnicas de imágenes endoscópicas avanzadas para identificar áreas de displasia en un segmento del esófago afectado por esófago de Barrett, un revestimiento precanceroso que se desarrolla debido a la exposición al ácido o bilis.

Uno de esos métodos es la endomicroscopia confocal. “La endomicroscopia confocal es como hacer un examen patológico en vivo; se inserta una sonda mediante un endoscopio y se pueden ver las células reales”, dijo la Dra. Marta Davila, profesora del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Otro de esos métodos es la endomicroscopia láser volumétrica, que visualiza las glándulas metaplásicas (es decir, las glándulas de Barrett) enterradas bajo la mucosa normal del esófago.

Resección endoscópica de la mucosa

Los pacientes con tumores de esófago que parecen ser superficiales en la evaluación pueden someterse a resección endoscópica de la mucosa (EMR), una resección definitiva en la cual se accede al esófago a través de la boca y la faringe.

La EMR evita una lesión de espesor completo al esófago y los pacientes la toleran con más facilidad que la cirugía abierta. Mientras que la esofagectomía abierta consiste en una operación de 6 horas que exige una cantidad considerable de reserva fisiológica y varios días de recuperación postoperatoria en el hospital, la EMR es un procedimiento ambulatorio que requiere que los pacientes toleren apenas 45 minutos de anestesia y se asocia a una mejor calidad de vida.

Para ser eficaz, la EMR debe realizarse con un nivel de atención que no está ampliamente disponible. “La EMR exige conocimiento del trabajo con un endoscopio”, dijo el Dr. Hofstetter. “Exige mucha experiencia con el cáncer de esófago, saber dónde cortar y dónde no cortar, a qué profundidad cortar y con qué grado de radicalidad”.

El hecho de si la EMR es terapéutica—es decir, no necesita ser seguida de una esofagectomía—es determinado por la interpretación patológica del tejido resecado. Si el análisis patológico muestra que el tumor se limita a la mucosa o a la submucosa muy superficial, mide menos de 2 cm de ancho, no invade vasos sanguíneos y ha sido extraído con márgenes negativos, el paciente tiene una buena probabilidad de curarse por completo sin cirugía. Sin embargo, si el análisis patológico muestra otros resultados, probablemente el paciente deba someterse a esofagectomía.

La experiencia del programa de cirugía de esófago llevó al Dr. Hofstetter y a sus colegas a reescribir las pautas de la Sociedad de Cirujanos Torácicos para tratar el cáncer de esófago de estadio inicial en 2013; el tratamiento de referencia anterior, la esofagectomía, ha sido reemplazado por la EMR combinada con ablación. Las pautas de la Red Nacional Integral de Cáncer también designan actualmente a la EMR como una terapia de referencia para la enfermedad de estadio inicial.

Ablación

La ablación endoscópica se utiliza como complemento de la EMR para los pacientes con tumores superficiales o como tratamiento exclusivo para los pacientes con esófago de Barrett displásico cuya enfermedad no es nodular. Puede utilizarse una de dos modalidades de ablación. La primera, la ablación por radiofrecuencia, administra energía térmica al revestimiento del esófago y genera la destrucción del tejido. La ablación por radiofrecuencia puede ser administrada por un catéter con globo, por una placa metálica montada en la punta de un endoscopio, o por otros dispositivos. La segunda modalidad, la crioablación, utiliza gases fríos como el nitrógeno líquido o el dióxido de carbono, que son administrados desde el extremo de una sonda para congelar y eliminar las células anormales.

La modalidad de ablación elegida para un paciente específico depende de la anatomía y de las características del segmento de Barrett. “Si estamos tratando un área plana de esófago de Barrett, preferimos la ablación por radiofrecuencia”, dijo la Dra. Davila. “Si existe nodularidad leve en el área y el cáncer ha sido excluido por una EMR anterior, es posible que prefiramos la crioablación, que puede llegar a una profundidad ligeramente mayor que la mucosa y penetrar en la submucosa”. La crioablación también se utiliza en pacientes en quienes falló la ablación por radiofrecuencia.

Los pacientes que recibieron una EMR y no necesitan esofagectomía suelen someterse a tres o cuatro sesiones de ablación con intervalos de 2 a 3 meses entre sí. Estas ablaciones erradican por completo la displasia y el esófago de Barrett restantes, lo cual da lugar a un nuevo crecimiento de epitelio escamoso saludable, en el 92% a 93% de los pacientes tratados en el MD Anderson.

Los pacientes con esófago de Barrett con displasia de bajo o alto grado pero sin nódulo tumoral generalmente omiten la EMR y continúan directamente con la ablación endoscópica. La Dra. Davila señaló que hace 10 años a muchos de estos pacientes—con enfermedad de alto grado y, por lo tanto, con alto riesgo de progresión al cáncer—se les hubiera aconsejado someterse a esofagectomía. “La ablación ha cambiado por completo el modo en que tratamos esta enfermedad”, dijo. “Ha sido algo revolucionario”.

Próximos pasos

En el futuro, la terapia con preservación del esófago podría extenderse a más tipos de pacientes con cáncer de esófago. Por ejemplo, los pacientes con extensión regional del cáncer a los ganglios linfáticos, que actualmente se tratan con esofagectomía, podrían recibir terapia local con EMR más ablación dentro del esófago y cirugía o quimiorradiación para los ganglios afectados.

También existen en el horizonte terapias sistémicas en nuevas combinaciones. El Dr. Hofstetter dijo, “Estamos tratando de encontrar maneras de que los pacientes respondan a la terapia médica o a la quimiorradiación hasta el punto en que no necesiten cirugía”.

Los avances tecnológicos también están perfeccionando las mejores prácticas. La Dra. Davila describió un nuevo instrumento de crioablación por globo (cryoballoon) recientemente adoptado en el MD Anderson y algunos otros centros. El dispositivo es un catéter con globo que se coloca a través del endoscopio y que simultáneamente se infla y enfría por óxido nitroso administrado desde una unidad portátil desechable. El globo puede resultar particularmente útil en áreas estrechas que son difíciles de recorrer con otros dispositivos de ablación.

En términos generales, el programa de cirugía de esófago en el MD Anderson se ha centrado en estrategias de primera línea para tratar el cáncer de esófago y continúa buscando mejores opciones de tratamiento inicial para pacientes con enfermedad incipiente. “Siempre decimos que nuestra primera arma contra el cáncer es nuestra mejor arma”, dijo el Dr. Hofstetter.

Para más información, comuníquese con la Dra. Marta Davila llamando al 713-563-4382 o escribiendo a mdavila@mdanderson.org, o con el Dr. Wayne Hofstetter llamando al 713-563-9130 o escribiendo a whofstetter@mdanderson.org.

OncoLog, Octubre 2017, Volumen 62, Número 10