Tratamiento para el cáncer de mama sin cirugía

Un nuevo abordaje puede permitir que ciertas pacientes con cáncer de mama que responden a la terapia sistémica prescindan de la cirugía

BY Joe Munch

En una paciente con cáncer de mama triple negativo, el tumor (enmarcado con un círculo) es claramente visible en la mamografía antes de la quimioterapia neoadyuvante (izquierda). Después de la quimioterapia, la mamografía y la biopsia por punción guiada por imágenes no mostraron tumor residual (derecha). Imágenes cortesía del Dr. Henry Kuerer.

Desde hace mucho tiempo, numerosos oncólogos han sospechado que la cirugía puede ser redundante en algunas pacientes con cáncer de mama que tienen una respuesta patológica completa (pCR, por sus siglas en inglés) al tratamiento sistémico neoadyuvante. Sin embargo, los intentos iniciales de evitar la cirugía en esas pacientes se vieron frustrados por altas tasas de recurrencia locorregional, que probablemente se debieron a agentes no tan eficaces y a herramientas insuficientes para evaluar con precisión la respuesta al tratamiento. Pero ahora, armados con los adelantos en la detección precoz, los agentes sistémicos y la biopsia guiada por imágenes, los investigadores han vuelto a tratar de determinar si la cirugía puede evitarse de manera segura en ciertas pacientes con cáncer de mama.

Mammograms

“Hemos llegado a un punto en el cual, debido a todas estas mejoras, podemos considerar la eliminación de la cirugía por cáncer de mama invasivo en un exclusivo grupo de pacientes”, dijo el Dr. Henry Kuerer, Ph.D., profesor del Departamento de Oncología Quirúrgica de Mama del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

El Dr. Kuerer es el investigador principal de un ensayo clínico que procura determinar la viabilidad de evitar la cirugía en pacientes que tienen una pCR a la terapia sistémica. “Si este abordaje demuestra ser seguro, podría cambiar el paradigma para el tratamiento local del cáncer de mama”, dijo.

Una nueva manera de evaluar la respuesta

Algunos cánceres de mama positivos para receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés) y cánceres triple negativos (negativos para receptores de estrógeno, para receptores de progesterona y para HER2) son particularmente sensibles a la terapia sistémica. Al menos un 50% de las pacientes que tienen estos tipos de tumores y reciben terapia sistémica neoadyuvante tienen una pCR, que en términos generales se define como la ausencia de enfermedad invasiva en la mama y los ganglios axilares.

“Desde hace un tiempo sabemos que las pacientes con enfermedad HER2 positiva y enfermedad triple negativa son aquellas en las cuales la terapia sistémica tiene más probabilidad de eliminar el cáncer”, explicó el Dr. Kuerer. “Las pacientes que exhiben este tipo de respuesta también tienen probabilidad de tener supervivencia general a largo plazo y una probabilidad notablemente menor de tener una recurrencia”.

Pero estos resultados favorables plantean una pregunta incómoda, dijo el Dr. Kuerer. “Si las pacientes no tienen enfermedad residual, ¿por qué necesitan cirugía?”.

El problema es que, hasta hace poco, la evaluación patológica de una muestra quirúrgica era la única manera de identificar a las pacientes que tenían una pCR a la terapia sistémica. El examen físico de la mama y la axila para determinar la respuesta clínica es notoriamente impreciso; y, si bien los métodos de evaluación con imágenes mamarias han mejorado en forma considerable, aún no son lo suficientemente sensibles o específicos para confirmar la ausencia de enfermedad residual después de la terapia sistémica.

Por lo tanto, el Dr. Kuerer y sus colegas recurrieron a la biopsia con aguja fina guiada por imágenes, mediante la cual se inserta en la mama una aguja que penetra en la región tumoral bajo control ecográfico o mamográfico y se la hace girar para obtener alrededor de una docena de muestras de diferentes sitios. Los investigadores realizaron biopsias preoperatorias guiadas por imágenes en 40 pacientes con cáncer de mama triple negativo o cáncer de mama positivo para HER2 después de la terapia sistémica neoadyuvante y compararon los resultados con los del examen tradicional de las muestras quirúrgicas de las pacientes.

“La conclusión de ese estudio fue que la biopsia guiada por imágenes tuvo una precisión para identificar enfermedad residual de aproximadamente 98%”, dijo el Dr. Kuerer. “Y en el caso del 2% restante, hubo apenas una pequeña cantidad de enfermedad residual que, en nuestra opinión, podía ser fácilmente erradicada por radiación”. El equipo publicó sus resultados el año pasado en la publicación Annals of Surgery.

Evitar la cirugía axilar

Una vez que comprobaron que la biopsia guiada por imágenes podía identificar con precisión a las pacientes con una pCR en la mama, algo que posiblemente les evitaría la cirugía mamaria, el Dr. Kuerer y sus colegas se preguntaron si podían avanzar un paso más.

“Para nosotros, la pregunta entonces fue «si no hay enfermedad en la mama después de la quimioterapia, ¿con qué frecuencia encontraríamos cáncer en los ganglios linfáticos al hacer la cirugía axilar estándar?”, dijo el Dr. Kuerer.

La idea de evitar la cirugía axilar para evaluar si existe enfermedad en los ganglios linfáticos ha enfrentado cierto escepticismo. La cirugía axilar generalmente se realiza en tándem con la cirugía para extraer el cáncer de mama primario; si se omite la cirugía, se piensa, la enfermedad en los ganglios linfáticos podría pasar desapercibida.

Para aprender si a veces podría evitarse la cirugía axilar, el Dr. Kuerer y sus colegas revisaron los expedientes de 527 pacientes que recibieron terapia sistémica seguida de cirugía por cáncer de mama positivo para HER2 o cáncer de mama triple negativo. Ninguna de las 116 pacientes cuyo examen ecográfico reveló enfermedad sin afectación ganglionar y cuyos tumores de mama exhibieron una pCR a la terapia sistémica tenían enfermedad en los ganglios linfáticos después de la cirugía. De las 237 pacientes que sí tenían enfermedad en los ganglios linfáticos al presentarse y cuyos tumores de mama exhibieron una pCR, alrededor del 90% tenían enfermedad sin afectación ganglionar en el examen patológico final.

Los resultados, dijo el Dr. Kuerer, justifican evitar la cirugía axilar en algunas pacientes cuyos tumores de mama tienen una pCR a la terapia sistémica. El hecho de si es aconsejable evitar la cirugía tanto en la mama afectada como en la axila en esas pacientes se está investigando actualmente en un ensayo clínico.

El ensayo clínico puede allanar el camino

El ensayo (N.º 2016-0046) está inscribiendo a mujeres de 40 años o mayores con un tumor de mama positivo para HER2 o triple negativo de estadio I o II patológicamente confirmado, de 5 cm o menor, y en quienes la ecografía inicial revela cuatro o menos ganglios linfáticos anormales. Las pacientes reciben terapia sistémica neoadyuvante estándar, según lo indicado por sus oncólogos. Después del tratamiento neoadyuvante, las pacientes que tienen una pCR—según lo evaluado a través de una biopsia guiada por imágenes—prescinden de la cirugía y reciben radioterapia en la mama completa; aquellas cuyas biopsias muestran evidencia de enfermedad se someten a la cirugía de mama y de ganglios estándar antes de recibir radioterapia.

Durante la terapia neoadyuvante, que por lo general dura de 5 a 6 meses, las pacientes son monitoreadas con estudios de imágenes mamarias, lo cual es el procedimiento estándar. Para que las pacientes sean elegibles para la biopsia guiada por imágenes y tengan la posibilidad de prescindir de la cirugía, la lesión mamaria en la imagen final debe ser de 2 cm o más pequeña.

“Elegimos ese tamaño porque cuando la anomalía se reduce hasta ese punto, podemos obtener un muestreo verdaderamente bueno del área con las biopsias por punción, casi tan bueno como con la cirugía misma”, dijo el Dr. Kuerer.

Además, las pacientes en las cuales la ecografía inicial revela enfermedad sin afectación ganglionar prescinden de la cirugía axilar. Aquellas que tienen enfermedad comprobada mediante biopsia en uno a cuatro ganglios linfáticos axilares antes de la terapia sistémica se someten a linfadenectomía axilar dirigida, un procedimiento mediante el cual los ganglios comprometidos se extraen por medio de incisiones muy pequeñas.

El ensayo está inscribiendo a pacientes en el MD Anderson y en otros centros, incluidas las siguientes instituciones asociadas al MD Anderson: MD Anderson Cancer Center at Cooper en Camden, Nueva Jersey, y Banner MD Anderson Cancer Center en Gilbert, Arizona. Hasta el momento, se han inscrito siete pacientes; finalmente, el ensayo inscribirá a 50. Todas las pacientes recibirán seguimiento mediante estudios de imágenes mamarias y exámenes físicos cada 6 meses durante 5 años.

El ensayo puede constituir uno de los primeros pasos en el camino a ofrecer opciones de tratamiento mínimamente invasivas a más pacientes con cáncer de mama.

“Constantemente estamos identificando nuevos fármacos y agentes que demuestran ser cada vez mejores para eliminar el cáncer de mama”, dijo el Dr. Kuerer. “Por lo tanto, puedo imaginar que un día, allá lejos en el horizonte, la cirugía ya no será necesaria para la vasta mayoría de las pacientes con cánceres de mama u otros tumores sólidos”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Henry Kuerer llamando al 713-745-5043 o escribiendo a hkuerer@mdanderson.org. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en el MD Anderson, visite www.clinicaltrials.org.

Lectura complementaria

Kuerer HM, Rauch GM, Krishnamurthy S, et al. A clinical feasibility trial for identification of exceptional responders in whom breast cancer surgery can be eliminated following neoadjuvant systemic therapy. (Un ensayo clínico de viabilidad para identificar las pacientes que exhiben una respuesta excepcional en quienes pueda eliminarse la cirugía de cáncer de mama después de la terapia sistémica neoadyuvante). Ann Surg. 2017;267:946–951.

Kuerer HM, Vrancken Peeters MTFD, Rea DW, et al. Nonoperative management for invasive breast cancer after neoadjuvant systemic therapy: conceptual basis and fundamental international feasibility clinical trials. (Tratamiento conservador para el cáncer de mama invasivo después de la terapia sistémica neoadyuvante: fundamento conceptual y ensayos clínicos de viabilidad internacionales fundamentales). Ann Surg Oncol. 2017;24:2855–2862.

Tadros AB, Yang WT, Krishnamurthy S, et al. Identification of patients with documented pathologic complete response in the breast after neoadjuvant chemotherapy for omission of axillary surgery. (Identificación de pacientes con respuesta patológica completa en la mama documentada después de la quimioterapia neoadyuvante para omitir la cirugía axilar). JAMA Surg. 2017; 152:665–670.

OncoLog, Mayo-Junio 2018, Volumen 63, Números 5-6