Administración del uso de opioides en pacientes con cáncer

Los profesionales de la salud pública han descrito el abuso de opioides como una situación de crisis, dado que miles de estadounidenses mueren a causa de sobredosis de fármacos cada año. En respuesta a esta crisis, en 2016 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. actualizaron sus pautas de tratamiento del dolor a fin de reducir el uso de opioides para el dolor crónico. Sin embargo, estas pautas excluían específicamente a los pacientes con cáncer debido a la naturaleza singular del dolor relacionado con el cáncer y porque el abuso de sustancias no se consideraba prevalente en esa población de pacientes. Sin embargo, las sobredosis de opioides y los problemas de abuso de sustancias efectivamente ocurren en un pequeño subgrupo de pacientes con cáncer, y los profesionales clínicos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas han implementado un sistema para detectar y manejar las cuestiones que podrían surgir a partir del abuso de opioides en pacientes con cáncer con dolor crónico.

“Estudios recientes de nuestro grupo y de otras fuentes demuestran que algunos pacientes con cáncer que tienen dolor y reciben opioides experimentan problemas que los colocan en peligro de sufrir una sobredosis accidental”, dijo el Dr. Joseph Arthur, profesor adjunto del Departamento de Medicina Paliativa, de Rehabilitación e Integral. Estos estudios dieron lugar a un abordaje multidisciplinario de los estudios de detección y la intervención destinado a evitar esas cuestiones y al mismo tiempo garantizar que los pacientes del Centro de Cuidado de Apoyo (Supportive Care Center) del MD Anderson reciban el tratamiento adecuado para su dolor crónico.

“Nuestro objetivo es mantener a nuestros pacientes seguros de manera que puedan concentrarse en combatir el cáncer”, dijo Tonya Edwards, M.S.N., R.N., enfermera de práctica avanzada del Departamento de Medicina Paliativa, de Rehabilitación e Integral.

Evaluación del riesgo del paciente

Cuando un paciente es derivado al Centro de Cuidado de Apoyo a causa de dolor crónico que requiere de opioides, el personal utiliza varias herramientas para evaluar el riesgo de ese paciente de desarrollar un trastorno provocado por el consumo de opioides. En primer lugar, los profesionales clínicos prestan particular atención a cualquier antecedente personal o familiar de abuso de alcohol o de drogas incluido en el expediente médico del paciente. A continuación, se solicita al paciente que complete dos pequeños cuestionarios, el cuestionario CAGE-AID (relacionado con el consumo de alcohol y adaptado para incluir drogas) y el SOAPP-R (Cuestionario de detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor—versión revisada), que son herramientas de detección validadas para el riesgo de abuso de drogas.

Si el paciente parece estar en riesgo, el personal puede verificar el programa de supervisión de fármacos recetados del estado de residencia del paciente para comprobar si actualmente está recibiendo opioides o los recibió anteriormente.

“Estas herramientas de detección, en forma combinada, nos informan si el paciente tiene probabilidad de desarrollar un trastorno por consumo de opioides”, dijo el Dr. Arthur. Asimismo, puso énfasis en que los pacientes considerados de alto riesgo reciben, de todos modos, los opioides necesarios para controlar su dolor, pero se implementan medidas adicionales para protegerlos.

Garantizar la seguridad del paciente

Por lo general, cuando un paciente necesita un opioide—independientemente de cuál sea su riesgo de sufrir trastornos por consumo de opioides—los miembros del personal del Centro de Cuidado de Apoyo primero le explican los beneficios y los posibles efectos adversos del fármaco. El paciente también recibe información sobre cómo guardar y desechar el fármaco de la manera correcta. “Ocasionalmente, en especial en el caso de los pacientes que están en riesgo de sufrir abuso de sustancias, empleamos un plan de administración de opioides”, dijo el Dr. Arthur. “Este plan establece los objetivos y las expectativas de la terapia contra el dolor, y qué debe hacer cada una de las partes, el equipo de atención y el paciente. En el caso del paciente, estas expectativas incluyen recibir recetas de opioides exclusivamente de parte de un médico y una farmacia”.

Algunos pacientes—especialmente los que necesitan altas dosis de opioides o que reciben medicamentos como benzodiacepinas que pueden tener interacciones letales con los opioides—reciben una receta de un aerosol nasal de naloxona para usar en caso de sobredosis. El Dr. Arthur y sus colegas siguen las pautas de los CDC para recetar naloxona.

Los pacientes que reciben opioides y que tienen un riesgo bajo a promedio de desarrollar trastornos por consumo de opioides generalmente deben realizar visitas de seguimiento mensuales al Centro de Cuidado de Apoyo; los pacientes con alto riesgo pueden tener que asistir con más frecuencia. En las visitas de seguimiento, el personal evalúa si el medicamento está controlando el dolor y si está afectando la capacidad funcional del paciente o causando otros efectos adversos.

En casos infrecuentes, los miembros del personal advierten señales, como los pedidos frecuentes de renovación anticipada del medicamento, lo cual sugiere trastornos por consumo de opioides. La Sra. Edwards y sus colegas desarrollaron un sistema mediante el cual el personal de enfermería puede identificar esas señales de advertencia e informar a los médicos para que se tome la medida correspondiente a fin de garantizar el bienestar del paciente.

Los trastornos por consumo de opioides tienen múltiples facetas, y un único médico puede carecer del conocimiento para abordar todas las necesidades del paciente. Para garantizar la atención apropiada de los pacientes con señales de trastornos por consumo de opioides, el Centro de Cuidado de Apoyo estableció el equipo compasivo de alerta alta (CHAT, por sus siglas en inglés). El CHAT es un grupo multidisciplinario cuyos miembros varían de acuerdo con las necesidades del paciente. Además de un médico y una enfermera, el equipo generalmente incluye uno o más de los siguientes miembros: un psicólogo o consultor, que puede resultar necesario si el paciente está padeciendo problemas como ansiedad o depresión; un trabajador social, que puede ayudar al paciente a acceder a recursos para manejar una variedad de problemas personales o familiares; un farmacéutico, que puede contestar las preguntas del paciente sobre los medicamentos; y un defensor del paciente, que se asegura de que el paciente comprenda cuáles son sus derechos y no se sienta intimidado.

El equipo se reúne con rapidez para evaluar el caso y luego, en forma conjunta, habla con el paciente y analiza las opciones de administración correspondientes. “Les ofrecemos opciones de una manera no confrontativa”, dijo la Sra. Edwards.

“El abordaje en equipo brinda un entorno confortable en el cual los proveedores y el paciente pueden acordar un plan para seguir adelante”, dijo el Dr. Suresh Reddy, profesor del Departamento de Medicina Paliativa, de Rehabilitación e Integral quien desarrolló el programa CHAT inicialmente, junto a la Sra. Edwards. Agrega, asimismo, que el entorno confortable no solo tranquiliza a los pacientes sino también ayuda a evitar problemas de desgaste profesional en los miembros del personal.

Después de la implementación del programa CHAT, un grupo liderado por el Dr. Reddy documentó las mejoras logradas en un grupo de pacientes. Estos resultados fueron publicados en The Oncologist en 2017.

Compartir las lecciones aprendidas

“Nuestro abordaje del tratamiento con opioides ha funcionado bien, y hemos compartido las lecciones aprendidas llevando a cabo presentaciones para otros departamentos del MD Anderson y otras instituciones”, dijo la Sra. Edwards. Dijo también que el 27 de abril de 2018 se llevará a cabo en el MD Anderson un seminario sobre el efecto de la crisis de los opioides en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. Este evento estará dirigido a proveedores de la atención médica de la comunidad. (Vea “Seminario Interdisciplinario sobre la Crisis de los Opioides” en esta página.)

“Los médicos deben estar informados con respecto a la prescripción de opioides, ya que el panorama está cambiando”, dijo el Dr. Arthur. “Existe un mayor escrutinio regulatorio de la prescripción médica de opioides, tanto a nivel estatal como federal. Ahora es más importante que nunca que los médicos ejerzan precaución al recetar opioides a sus pacientes, incluidos los pacientes con cáncer”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Joseph Arthur llamando al 713-794-1649 o escribiendo a jaarthur@mdanderson.org, con la Sra. Tonya Edwards al 713-792-6977 o a tedwards@mdanderson.org, o con el Dr. Suresh Reddy al 713-794-5362 o a sreddy@mdanderson.org.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Arthur J, Edwards T, Lu Z, et al. Frequency, predictors, and outcomes of urine drug testing among patients with advanced cancer on chronic opioid therapy at an outpatient supportive care clinic. (Frecuencia, predictores y resultados de pruebas de drogas en orina realizadas en pacientes con cáncer avanzado que reciben terapia crónica con opioides en una clínica de cuidado de apoyo para pacientes ambulatorios.) Cancer. 2016;122:3732–3739.

Arthur J, Edwards T, Lu Z, et al. Outcomes of a specialized interdisciplinary approach for patients with cancer with aberrant opioid-related behavior. (Resultados de un abordaje interdisciplinario especializado para pacientes con cáncer con conducta aberrante relacionada con opioides.) Oncologist. 2017. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0248. [Publicación electrónica anterior a la publicación impresa]

OncoLog, Marzro 2018, Volumen 63, Número 3