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Julio 2018 : Tratamiento de lesiones de mama de alto riesgo
Tratamiento de lesiones de mama de alto riesgo
La recomendación firme del proveedor de recibir terapia preventiva aumenta su uso en el caso de las mujeres con carcinoma lobulillar in situ e hiperplasia atípica
El gráfico de barras muestra la reducción en el riesgo de cáncer de mama en las pacientes tratadas con tamoxifeno, en comparación con las reducciones resultantes de intervenciones para reducir el riesgo de otras condiciones. Imagen cortesía de la Dra. Therese Bevers.
Si bien la terapia preventiva puede reducir el riesgo de cáncer de mama en las pacientes con carcinoma lobulillar in situ (LCIS) o hiperplasia atípica, la mayoría de las pacientes eligen no someterse a esa terapia. Los profesionales clínicos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas han desarrollado un programa para educar a las pacientes con LCIS o hiperplasia atípica acerca de la importancia de la terapia preventiva y alentarlas a tomar esta medida fundamental para reducir su riesgo de contraer cáncer de mama.
Sin intervención, las mujeres con LCIS o hiperplasia atípica tienen una probabilidad al menos cuatro veces mayor que las mujeres sin esas condiciones de desarrollar cáncer de mama durante sus vidas. La terapia hormonal con tamoxifeno o raloxifeno puede reducir este riesgo en un 75%.
“Los médicos de atención primaria pueden recetar estos medicamentos a sus pacientes y hacerles un seguimiento en su clínica”, dijo la Dra. Abenaa Brewster, M.H.S., profesora del Departamento de Prevención Clínica del Cáncer y directora médica del Nellie B. Connally Breast Center. “Alternativamente, los médicos que no se sienten cómodos al recetar estos medicamentos pueden referir a sus pacientes a una clínica de alto riesgo”.
Una de estas clínicas de alto riesgo es el Centro de Prevención del Cáncer del MD Anderson. Pero incluso aquí, la Dra. Brewster y sus colegas, incluida la Dra. Therese Bevers, profesora del Departamento de Prevención Clínica del Cáncer y directora médica del Centro de Prevención del Cáncer, comprobaron que menos de la mitad de las pacientes con LCIS o con hiperplasia atípica optaban por la terapia preventiva. Los profesionales clínicos desarrollaron un programa para aumentar el uso de la terapia preventiva, asegurándose de que las pacientes comprendieran los beneficios de la terapia preventiva y de que los médicos recomendaran esa terapia enfáticamente.
Terapia preventiva
Cuando se les usa para prevenir el cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de contraer la enfermedad, el tamoxifeno o el raloxifeno generalmente se administra durante 5 años. El tamoxifeno está aprobado para su uso en mujeres tanto premenopáusicas como postmenopáusicas, mientras que el raloxifeno está aprobado para su uso solo en mujeres postmenopáusicas.
La mayoría de las mujeres que reciben tamoxifeno o raloxifeno no tienen efectos adversos. Sin embargo, ambos fármacos pueden causar síntomas de menopausia, como sofocos de calor, y un efecto secundario infrecuente pero más grave, coágulos, específicamente trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. El tamoxifeno—aunque no el raloxifeno—también aumenta el riesgo de cáncer de útero.
“Las pacientes y los médicos deben pensar en las ventajas y desventajas de tomar estos fármacos y decidir si existe equilibrio favorable”, dijo la Dra. Bevers. “A algunos médicos y a algunas pacientes les preocupa el aumento en el riesgo de cáncer de útero con el tamoxifeno, pero se trata de una cuestión de números. Causaremos apenas un puñado de cánceres de útero a la par que prevendremos muchos más cánceres de mama. En mujeres con LCIS o con hiperplasia atípica, en ausencia de una contraindicación absoluta como la experiencia anterior de un coágulo, la reducción del riesgo es tan grande que supera por lejos los potenciales perjuicios del fármaco”.
Una recomendación firme
Los beneficios de la terapia hormonal preventiva superan sus riesgos en tal medida que las pautas de la Red Nacional Integral de Cáncer instan a los médicos para que recomienden firmemente esa terapia a las mujeres con LCIS o hiperplasia atípica. Sin embargo, pese a estas pautas, solo un 20% a 30% de las mujeres con LCIS o hiperplasia atípica en clínicas de alto riesgo reciben terapia preventiva.
“Los médicos han estado explicando los riesgos y beneficios para luego dejarle la decisión a la paciente”, dijo la Dra. Brewster. “Por supuesto, es la paciente quien toma la decisión definitiva sobre cualquier tratamiento, pero hace una diferencia si el médico dice ‘le recomiendo enfáticamente que tome este fármaco’”.
Las Dras. Brewster y Bevers y sus colegas desarrollaron un programa para garantizar que las pacientes del MD Anderson con LCIS o hiperplasia atípica recibieran una firme recomendación de someterse a terapia preventiva. Para asegurarse de que el mensaje se transmitiera y se comprendiera con claridad, se hizo una encuesta tanto a los proveedores como a las pacientes sobre el énfasis de la recomendación después de cada visita a la clínica. Además, se puso en práctica un sistema de auditoría para hacer un seguimiento de la proporción de las pacientes que recibían recetas de tamoxifeno o raloxifeno, y cada proveedor recibió comentarios en forma trimestral sobre su modalidad para recetar.
El programa ha tenido el efecto deseado. Cuando se inició el programa en 2015, una encuesta de las pacientes del MD Anderson con LCIS o hiperplasia atípica demostró que solo un 44% había recibido o estaba recibiendo terapia preventiva. Sin embargo, entre 2015 y 2017, un 82% de esas pacientes recibieron recetas de terapia preventiva. Además, entre las pacientes que recibieron las recetas, un 76% de las pacientes de nuevo diagnóstico y un 48% de las pacientes diagnosticadas previamente se encontraban siguiendo estrictamente la terapia a los 6 meses. “La discrepancia entre las pacientes de nuevo diagnóstico y las pacientes diagnosticadas previamente fue un hallazgo interesante que nos enseñó que es necesario que las pacientes acepten la idea del tratamiento preventivo desde el principio”, dijo la Dra. Brewster.
El programa se ha expandido a todos los centros del MD Anderson en Houston donde se atienden pacientes con LCIS o hiperplasia atípica. “Estas son lesiones de alto riesgo”, dijo la Dra. Bevers. “Deberíamos estar ayudando a las mujeres a comprender los beneficios considerables del tratamiento preventivo, y deberíamos estar diciendo que lo recomendamos firmemente”.
LECTURA COMPLEMENTARIA
Brewster AM, Thomas P, Brown P, et al. A system-level approach to improve the uptake of anti-estrogen preventive therapy among women with atypical hyperplasia and lobular cancer in situ. (Un abordaje a nivel de sistema para mejorar la aceptación de la terapia preventiva antiestrogénica entre las mujeres con hiperplasia atípica y cáncer lobulillar in situ). Cancer Prev Res (Phila). 2018;11:295–302.
Para más información, comuníquese con la Dra. Therese Bevers llamando al 713-745-8048 o escribiendo a tbevers@mdanderson.org, o con la Dra. Abenaa Brewster llamando al 713-745-4929 o escribiendo a abrewster@mdanderson.org.
EXÁMENES DE DETECCIÓN
Independientemente del hecho de que las pacientes con LCIS o hiperplasia atípica se sometan a terapia preventiva, ellas deben hacerse exámenes de detección con más frecuencia que las mujeres con bajo riesgo de contraer la enfermedad. En la mayoría de los casos, estos exámenes de detección incluyen un examen clínico cada 6 meses más mamografía y resonancia magnética, alternando cada 6 meses. Los médicos pueden acceder a los algoritmos de práctica clínica del MD Anderson para exámenes de detección y reducción del riesgo del cáncer de mama y de otros tipos en http://bit.ly/2FLwonH.
Una clínica dedicada al diagnóstico de lesiones mamarias
El único objetivo de la Clínica de la Mama sin Diagnóstico (Undiagnosed Breast Clinic) del Centro de Prevención del Cáncer del MD Anderson es detectar y diagnosticar el cáncer de mama con precisión. La clínica ofrece consultas y segundas opiniones a las pacientes con síntomas mamarios tales como nódulos, inflamación, enrojecimiento, derrames del pezón o resultados anormales en la mamografía u otros estudios de imágenes.
Las pacientes atendidas en la clínica son evaluadas de manera integral, con una revisión de su historial médico. Además, cualquier estudio externo de muestras patológicas o de imágenes es revisado por un equipo multidisciplinario de especialistas en detección del cáncer, patólogos y/o radiólogos.
“Si anteriormente se ha realizado una biopsia de la lesión, revisamos el informe patológico para ver si coincidimos con el diagnóstico”, dijo la Dra. Bevers. “En el caso de LCIS y de hiperplasia atípica, por lo general hablamos sobre qué tan extensa es la proliferación en el portaobjetos con la muestra patológica. ¿Compromete una o dos unidades lobulillares ductales terminales (algo que consideramos una cantidad limitada), o es más extensa? Una consideración adicional en una lesión de alto riesgo es si la neoplasia fue asociada con la lesión diana o fue un hallazgo de fondo incidental en la muestra patológica. También queremos asegurarnos de que se hayan tomado muestras de más del 50% de la lesión, por lo cual es fundamental revisar las mamografías anteriores y posteriores a la biopsia con nuestro equipo de imágenes mamarias.
En el caso de las pacientes cuyas lesiones no hayan sido biopsiadas o en quienes se requiera una biopsia adicional, pueden ordenarse biopsias por punción o biopsias por escisión. En algunos centros, las mujeres con lesiones anormales como LCIS o hiperplasia atípica se someten rutinariamente a una biopsia por escisión para descartar carcinoma ductal in situ o cáncer de mama invasivo; sin embargo, en el MD Anderson solo se les hace una biopsia por escisión a ciertas pacientes. “Si se han tomado muestras adecuadas de la lesión y el LCIS o la hiperplasia atípica es limitado(a) o incidental, comúnmente no se recomienda la biopsia por escisión. Esta decisión se toma en nuestra conferencia multidisciplinaria semanal para el tratamiento de las lesiones mamarias benignas”, dijo la Dra. Bevers. Sin embargo, agregó, si se sometió a muestreo menos de la mitad de la lesión o la lesión proliferativa resultó extensa (es decir, comprometió a más de tres unidades lobulillares ductales terminales), se recomendaría una biopsia por escisión para garantizar que no se pase por alto la presencia de cáncer debido a un error de muestreo.
El día de la visita inicial de la paciente generalmente se hacen otras biopsias y estudios de imágenes, cuando es necesario. La Dra. Bevers dijo que se hace todo lo posible para transmitir la información a la paciente cuanto antes. “A menudo podemos darles una indicación de nuestro nivel de preocupación el mismo día, en función de nuestra evaluación diagnóstica. “Para las mujeres, es tranquilizador que podamos responder algunas de sus preguntas al final del día. Hay menos temor a lo desconocido, por lo cual pueden comenzar a formular un plan y saber cuáles serán los próximos pasos en el tratamiento oncológico, los exámenes de detección o la terapia preventiva”.
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