Reconstrucción esofágica y faringoesofágica

En pacientes oncológicos que se someten a esofagectomía o a laringofaringectomía, el restablecimiento de la continuidad digestiva es fundamental para la calidad de vida. Si bien las técnicas reconstructivas probadas en el tiempo pueden restablecer la continuidad digestiva en la mayoría de los pacientes, aquellos que se someten a una esofagectomía total o casi total o a una laringofaringectomía y tienen dañado el tejido del cuello debido a una cirugía o a radioterapia previas, requieren procedimientos especializados. Dos procedimientos de esta naturaleza, la cirugía con colgajo de yeyuno con supercarga para la reconstrucción esofágica y la transferencia de colgajos libres quiméricos para la reconstrucción faringoesofágica y de la superficie del cuello, se encuentran disponibles solo en pocos centros del mundo.

Ni la cirugía de colgajo quimérico ni la del colgajo de yeyuno es nueva, pero estos procedimientos se necesitan con tan poca frecuencia que muy pocos cirujanos tienen experiencia en realizarlas. Los cirujanos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas fueron de los primeros en realizar los procedimientos y han informado resultados de cohortes de pacientes relativamente grandes para ambas operaciones. Sobre la base de esta experiencia, los cirujanos han perfeccionado continuamente sus técnicas y los criterios de selección para ambos procedimientos de modo que pueda restablecerse la continuidad digestiva en la mayor cantidad de pacientes posible.

Reconstrucción esofágica

En los pacientes con cáncer en el esófago torácico o en la parte superior de la unión gastroesofágica, los cirujanos pueden extirpar una parte o casi todo el esófago y conectar el estómago directamente con el esófago restante para restablecer la continuidad digestiva. Sin embargo, este procedimiento no puede usarse en los pacientes en quienes el compromiso del tumor también ha requerido remover la totalidad o parte del estómago. En otras situaciones, el estómago no está disponible debido a una cirugía anterior.

“En estos casos en que el estómago no está disponible o su alcance no es suficiente, utilizamos el colgajo de yeyuno con sobrecarga”, dijo el Dr. Peirong Yu, profesor del Departamento de Cirugía Plástica. El colgajo se considera “con carga” porque mantiene una parte de su suministro de sangre original como un colgajo pediculado y además se conecta a un nuevo suministro de sangre, como un colgajo libre.

El colgajo de yeyuno con carga se prepara tomando una parte (alrededor de 30 cm) del yeyuno y dividiendo el mesenterio para enderezar el segmento. Un conjunto de los vasos del mesenterio, generalmente la segunda rama de la arteria y vena mesentérica superior, se divide y luego se conecta mediante anastomosis a los vasos receptores del cuello (con frecuencia la arteria y vena mamaria interna izquierda) para suministrar sangre a la parte superior del colgajo. La tercera rama suele dividirse para alargar el mesenterio. El suministro de sangre de la cuarta rama de la arteria mesentérica superior se mantiene como un pedículo para la porción inferior del colgajo.

Para colocar el colgajo, los cirujanos primero retiran pequeñas porciones de la primera costilla, la clavícula y el manubrio para permitir el acceso al sitio receptor y a los vasos mamarios internos. Los cirujanos conectan entonces la porción superior del colgajo al tracto digestivo superior y fijan los vasos sanguíneos mediante anastomosis. Si bien la porción inferior del colgajo del yeyuno puede conectarse con el estómago en los casos en que una parte del estómago continúa siendo viable, esto puede causar reflujo gástrico. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, se realiza un bypass en el estómago restante y el colgajo se conecta al intestino delgado mediante una técnica en Y de Roux.

La cirugía de colgajo de yeyuno con carga es un procedimiento sumamente complicado que requiere estrecha coordinación entre el cirujano plástico y el cirujano torácico. “El trabajo quirúrgico en equipo requerido para llevar a cabo con éxito el colgajo de yeyuno con carga es un evento con mucha preparación”, dijo el Dr. Jesse Selber, profesor adjunto del Departamento de Cirugía Plástica. “No solo todos deben conocer su función, sino también conocer las funciones de los demás miembros del equipo”.

El Dr. Selber agregó que el procedimiento entraña una considerable presión en términos del tiempo. “Una vez que se desconecta el intestino en el abdomen, se dispone de aproximadamente una hora para pasarlo a través del tórax y llegar al cuello y reconectar el suministro de sangre bajo el microscopio”, dijo. “Si eso no ocurre, el colgajo de intestino puede morir y el resultado puede ser desastroso”.

“Se trata de una operación importante, y existen posibles complicaciones”, dijo el Dr. Wayne Hofstetter, profesor y director del programa de cirugía esofágica del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular. “Sin embargo, la vasta mayoría de los pacientes que se someten a este procedimiento pueden liberarse de las sondas de alimentación”.

Reconstrucción faringoesofágica y de la superficie del cuello

Los pacientes que se someten a laringofaringectomía tienen varias opciones para la reconstrucción faringoesofágica. Estas incluyen cirugía con colgajos de tejido libres de la región anterolateral del muslo, de la región del nervio radial en el antebrazo o del yeyuno, y la cirugía con colgajos pediculados de la región supraclavicular o del músculo pectoral mayor. Sin embargo, muchos pacientes que han tenido previamente cirugías o radioterapia en el cuello tienen cicatrices e hipovascularidad que dificultan o imposibilitan cerrar la incisión en el cuello, sobre todo después de la reconstrucción faringoesofágica.

“Para estos pacientes, necesitamos dos colgajos”, dijo el Dr. Yu. “Necesitamos uno para reconstruir el esófago para que el paciente pueda volver a comer, y luego necesitamos otro para cubrir el exterior. Esto es importante, porque si no se tiene una cobertura confiable, las arterias carótidas y otras estructuras críticas se encuentran en riesgo”.

Para esas reconstrucciones, los cirujanos plásticos y reparadores del MD Anderson utilizan un colgajo quimérico, que generalmente se obtiene de la región anterolateral del muslo aunque puede obtenerse de otros sitios donantes si es necesario. El colgajo quimérico se llama así porque consta de dos (o más) componentes semiindependientes, todos los cuales reciben suministro de sangre de una arteria y vena común que se conecta mediante anastomosis a los vasos receptores del cuello.

“Usamos parte del colgajo para reconstruir el esófago y la otra parte para cubrir el cuello”, dijo el Dr. Selber. “Y se los diseca de manera que se retenga un suministro de sangre común para todos los componentes”.