Cordotomía guiada por imágenes para el dolor oncológico

La cordotomía—un procedimiento por el cual se utiliza cirugía percutánea para desactivar las vías del dolor en la médula espinal—se ha usado durante mucho tiempo para ayudar a manejar el dolor intenso. Sin embargo, cuando se la realizaba utilizando una técnica de cirugía abierta, el procedimiento acarreaba una serie de riesgos y, por consiguiente, tenía una utilidad clínica limitada. Sin embargo, con la implementación de imágenes intraoperatorias, ahora ha resurgido la cordotomía percutánea para los pacientes oncológicos con dolor que no responde al tratamiento.

“La cordotomía es un procedimiento bien establecido para el dolor, pero históricamente tuvo una alta tasa de complicaciones debido a las limitaciones de la técnica quirúrgica”, dijo el Dr. Ashwin Viswanathan, profesor clínico adjunto del Departamento de Neurocirugía del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. “Ahora que contamos con las imágenes intraoperatorias, el procedimiento es mucho más seguro y más eficaz. Para ciertos pacientes, el tratamiento conduce a una increíble disminución del dolor”.

Para demostrar definitivamente si la cordotomía percutánea guiada por imágenes ofrece un beneficio para manejar el dolor que excede los mejores cuidados paliativos en los pacientes oncológicos con dolor resistente, el Dr. Viswanathan y sus colegas han emprendido el primer ensayo clínico de su tipo en comparar las dos estrategias de manejo del dolor.

¿Por qué la cordotomía?

El abordaje más común del manejo del dolor en los pacientes oncológicos es la terapia con opioides. Sin embargo, no todos los pacientes responden a los opioides, incluso al aumentar las dosis; y los medicamentos pueden tener efectos secundarios que algunos pacientes consideran intolerables, como prurito, náuseas y estreñimiento.

Los pacientes que no responden a los opioides o no pueden tolerar los efectos secundarios pueden beneficiarse con intervenciones quirúrgicas. Estas intervenciones incluyen el implante de bombas intratecales para el dolor (que permiten administrar una dosis mucho más pequeña de opioides directamente en el líquido cefalorraquídeo), la mielotomía (para el dolor causado por los cánceres abdominales) y la cordotomía (para el dolor unilateral por debajo del nivel del hombro), que generalmente es percutánea y se realiza cada vez más bajo la guía de tomografía computarizada (CT).

Mediante la cordotomía percutánea guiada por CT, primero se realiza una punción lumbar para inyectar un agente de radiocontraste en el líquido cefalorraquídeo para visualizar la médula espinal. Un cirujano usa, entonces, la técnica de CT en tiempo real para guiar el avance de una aguja en la médula espinal en la base del cráneo, y luego el avance de un electrodo de radiofrecuencia a través de la aguja para llegar al tracto espinotalámico. Una vez que se coloca correctamente, el electrodo se calienta para realizar la ablación de la vía del dolor en la médula espinal. El procedimiento se realiza con anestesia local para permitir la comunicación con el paciente.

“Queremos situarnos en la principal vía del dolor en la médula espinal, y entonces hablamos con el paciente y estimulamos el electrodo para asegurarnos de que el paciente reciba la sensación de dónde duele, para luego interrumpir esa vía del dolor”, dijo el Dr. Viswanathan.

El procedimiento generalmente tarda de 1 a 2 horas. Los posibles efectos adversos incluyen debilidad en las piernas, algo que afecta a alrededor del 1% de los pacientes; además, algunos pacientes pueden sentirse molestos por el entumecimiento que genera el procedimiento.

El ensayo aleatorizado demuestra beneficios

A la fecha, solo los estudios retrospectivos o prospectivos de grupo único han investigado la eficacia de la cordotomía. Para obtener algunas respuestas definitivas sobre la magnitud con la cual la cordotomía reduce el dolor oncológico de otro modo inmanejable, el Dr. Viswanathan y sus colegas han iniciado un estudio controlado aleatorizado.

“Esta es la primera vez que tenemos un estudio aleatorizado que compara la intervención quirúrgica en el dolor usando técnicas modernas con cuidados paliativos óptimos”, dijo el Dr. Viswanathan.

En el ensayo (N.º 2014-0833), pacientes con cánceres avanzados de cualquier tipo y dolor unilateral que no responde al tratamiento causado por el compromiso del tumor por debajo del nivel del hombro, son asignados para recibir de inmediato una cordotomía percutánea guiada por CT o para recibir los mejores cuidados paliativos durante 1 semana, con la opción de someterse posteriormente a una cordotomía percutánea guiada por CT. Antes y después del procedimiento, los pacientes que habrán de recibir la cordotomía completan cuestionarios sobre el dolor y los síntomas y se les hace pruebas cuantitativas sensoriales para determinar umbrales de agudeza y detección del calor. Poco después del procedimiento se realiza una resonancia magnética para determinar su efecto en la médula espinal.

Durante los últimos 2 años se han inscrito dieciséis pacientes en el estudio. Siete pacientes fueron asignados a cordotomía de inmediato; de los nueve pacientes asignados para recibir los mejores cuidados paliativos, siete de ellos también terminaron sometiéndose a una cordotomía. El ensayo ha completado la inscripción planificada y se encuentra en curso un análisis comparativo formal.

Pese a que aún resta ver la evolución a largo plazo de estos pacientes, hasta ahora los resultados son impactantes. “Tuvimos 14 pacientes que recibieron cordotomía y, de ellos, 13 registraron notables mejoras en su dolor”, dijo el Dr. Viswanathan. “En comparación con los cuidados paliativos, la cordotomía mejoró considerablemente el dolor de los pacientes. Generalmente les digo a los pacientes que hay una probabilidad del 70% de mejorar el dolor, pero nuestro estudio sugiere una tasa de respuesta algo más alta”.

Los hallazgos preliminares del ensayo subrayan la función cada vez más destacada que tiene la cordotomía guiada por CT para combatir el dolor relacionado con el cáncer, dijo el Dr. Viswanathan.

“Si los pacientes han probado medicaciones fuertes contra el dolor—morfina, oxicodona—y continúan sufriendo, definitivamente recomendaría este procedimiento”, dijo el Dr. Viswanathan. “No es perjudicial para la atención oncológica que reciben, y puede ofrecer un beneficio inmediato”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Ashwin Viswanathan llamando al 713-792-2400 o escribiendo a aviswanathan@mdanderson.org. Para obtener más información sobre el ensayo de la cordotomía guiada por CT, visite www.clinicaltrials.org y seleccione el estudio N.º 2014-0833.