Detección de linfedemas en sobrevivientes de cáncer de mama

El linfedema puede ser un efecto secundario debilitante del tratamiento contra el cáncer de mama. Para diagnosticar y tratar la afección en una etapa temprana, cuando puede ser reversible, un programa del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas identifica y analiza pacientes con alto riesgo de sufrir linfedema.

La cirugía del cáncer de mama a veces requiere la extracción de todos o algunos ganglios linfáticos axilares, y la radioterapia en los ganglios linfáticos regionales (que incluyen los lechos de ganglios linfáticos mamarios internos, axilares y supraclaviculares) puede dañar el sistema linfático. Cuando el cuerpo no puede drenar linfa, se puede acumular líquido en las extremidades de paciente; en los pacientes con cáncer de mama, esto tiende a ocurrir en los brazos.

“El linfedema afecta la calidad de vida de nuestras pacientes. Los pacientes terminan con brazos mucho más grandes que los normales y que pesan y duelen. A veces es difícil para esas pacientes que la ropa les entre y hacer sus actividades normales”, dijo la Dra. Simona Shaitelman, profesora adjunta del Departamento de Oncología Radiológica. “Lamentablemente, si el linfedema no se diagnostica temprano, es casi imposible revertir la afección por completo”.

La Dra. Shaitelman alienta a los pacientes que tienen alto riesgo de linfedema (es decir, aquellas cuyo tratamiento contra el cáncer de mama incluye disección de ganglios linfáticos axilares o radioterapia de ganglios linfáticos regionales) a que vean a un terapeuta físico para tener una sesión educativa inmediatamente después del tratamiento. Ella dijo: “Los terapeutas físicos pueden enseñarles a los pacientes ejercicios preventivos que pueden hacer en su casa para reducir el riesgo de linfedema y, en consecuencia, verse fortalecidos”. La Dra. Shaitelman también se asegura de que se incluya a los pacientes que tengan alto riesgo de linfedema en un seguimiento de largo plazo a través de la iniciativa de detección de linfedema.

Iniciativa de detección de linfedema

La Dra. Shaitelman y sus colegas establecieron una iniciativa de detección de linfedema en el MD Anderson para diagnosticar esta afección debilitante lo antes posible. En el Centro Mamario, se toman mediciones de los brazos previas al tratamiento con un perómetro en pacientes a las que se les vaya a realizar cualquier tipo de tratamiento en los ganglios linfáticos. Cuando los pacientes de alto riesgo vuelven al MD Anderson para sus visitas de seguimiento, se incluyen mediciones de los brazos en la evaluación de otros signos vitales. Si la medida del brazo aumenta, se deriva al paciente a fisioterapia.

Refinación del uso del perómetro

Para reducir los errores en las mediciones, dos asistentes médicos se dedican a la detección de linfedema en el Centro Mamario y están capacitados en el uso de perómetros, que funcionan con tecnología infrarroja para medir el volumen de los brazos y pueden permitir la detección de linfedema antes que con las mediciones con cinta estandarizadas. Sin embargo, después de comenzar la iniciativa, la Dra. Shaitelman y sus colegas descubrieron que las mediciones del perómetro no eran tan confiables como se había previsto.

“Queríamos asegurarnos de que nuestros resultados fueran reproducibles para no diagnosticar erróneamente a los pacientes”, dijo la Dra. Shaitelman. Con ese objetivo, trabajó con Parviz Kheirkhah, Ph.D., ingeniero superior de sistemas de atención de salud de la Oficina de Mejora del Desempeño, para optimizar las mediciones del perómetro. Agregaron manubrios de diferentes alturas en la máquina y en la pared cercana a la máquina, los que ayudan a los pacientes a mantenerse estables y optimizan su posicionamiento para las mediciones. Los manubrios redujeron la variabilidad de las mediciones del perómetro en un 28%.

Coordinación de la atención

Los pacientes del MD Anderson que tienen linfedema son atendidos por terapeutas físicos certificados por la Lymphedema Association of North America (Asociación de Linfología de América del Norte). A esas pacientes normalmente se las somete a una terapia descongestiva completa, que incluye el drenaje manual de linfa y el uso de prendas de compresión. Si la terapia descongestiva completa no puede controlar el linfedema de una paciente, se deriva a esta a un cirujano plástico. Los Dres. Mark Schaverien, Edward Chang y Matthew Hanasono están entre los miembros del cuerpo docente del Departamento de Cirugía Plástica que se especializan en técnicas microvasculares que pueden mejorar el drenaje linfático para aliviar el linfedema.

“Estamos trabajando para mejorar nuestro programa de detección para poder comenzar a clasificar a los pacientes y determinar de forma sistemática a quiénes se debe derivar antes a cirugía plástica”, dijo la Dra. Shaitelman. “Queremos aprovechar mejor el conjunto de habilidades especializadas de nuestros cirujanos plásticos e informarles a los pacientes que cuentan con esta opción de tratamiento”. Se espera que la investigación continua mejore esas actividades de detección y clasificación.

Ensayos clínicos

La Dra. Sarah DeSnyder, profesora adjunta del Departamento de Oncología Quirúrgica Mamaria, es la investigadora principal del MD Anderson en un ensayo clínico multicéntrico (2014-0911) para determinar si la espectroscopia de bioimpedancia, que mide el líquido extracelular, puede detectar linfedema subclínico antes que las mediciones con cinta estandarizadas, permitiendo así iniciar el tratamiento en estadios tempranos y reducir la tasa de progresión. En el ensayo también se investigarán factores asociados con la progresión del linfedema (tales como índice de masa corporal, seroma, estado de consumo de tabaco, edad y viajes aéreos), evaluará el tiempo transcurrido hasta que la progresión requiere terapia descongestiva completa, y determinará si la detección subclínica de linfedema y la intervención temprana mejoran los síntomas y la calidad de vida en comparación con las mediciones con cinta y la intervención posterior. En el ensayo se inscriben pacientes que piensan someterse a cirugía por cáncer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ.

En otro ensayo clínico, las Dras. Shaitelman y DeSnyder, junto con la Dra. Elizabeth Mittendorf, Ph.D., profesora adjunta del Departamento de Oncología Quirúrgica Mamaria, y Melissa Aldrich, Ph.D., profesora adjunta del Centro de Imágenes Moleculares del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas de Houston, investigarán los marcadores inmunes e inflamatorios del linfedema (2016-0170). Pronto se comenzará a inscribir en el ensayo a pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que se someterán a la disección de ganglios linfáticos axilares y a radiación en los ganglios linfáticos regionales. Con imágenes fluorescentes con cantidades de microdosis de tinte para ver los ganglios linfáticos de los brazos de los pacientes, en el ensayo se intenta determinar si los cambios tempranos del sistema linfático se correlacionan con marcadores séricos inmunes o inflamatorios.

“Tenemos la hipótesis de que el linfedema es una reacción autoinmune”, dijo la Dra. Shaitelman, y agregó que esa hipótesis está respaldada por datos de varios campos. “El descubrimiento de biomarcadores relacionados con la inmunología puede ayudarnos a refinar más qué pacientes tienen alto riesgo, aconsejar a los pacientes para que reduzcan el riesgo de linfedema y encontrar objetivos terapéuticos”.

Los descubrimientos de esos ensayos, si se validan, se incorporarán a la iniciativa de detección de linfedema. La Dra. Shaitelman dijo: “Queremos que nuestra iniciativa sea flexible y basada en la ciencia. Con avances en la tecnología de detección y el tratamiento del linfedema, esperamos diagnosticar y tratar a los pacientes temprano para revertir esta afección”.

Mientras que los programas actuales de investigación y detección de linfedema se centran en mejorar la calidad de vida de las sobrevivientes de cáncer de mama, los descubrimientos de esas actividades pueden aplicarse a otros lugares de cáncer. A medida que se dispone de más datos de largo plazo sobre los resultados de los pacientes con cáncer de mama que participan en la iniciativa de detección de linfedema, el programa puede adaptarse para detectar linfedema en pacientes con cánceres de cabeza y cuello, melanoma o malignidades ginecológicas.

Para obtener más información, comuníquese con la Dra. Simona Shaitelman al 713-563-8491.

OncoLog, Septiembre 2016, Volumen 61, Número 9