Programa de ejercicios preoperatorios para pacientes con cáncer de páncreas

La quimioterapia y la quimiorradiación preoperatorias pueden beneficiar a los pacientes con cáncer de páncreas localizado, pero tales regímenes pueden exacerbar una carga ya alta en síntomas y disminuir el estado funcional de los pacientes. Para mantener o mejorar el estado funcional de los pacientes con cáncer de páncreas durante la terapia preoperatoria, los investigadores del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas están investigando un programa de ejercicios. Este programa también puede mejorar la eficacia de la quimioterapia.

“Los pacientes con cáncer de páncreas pueden debilitarse rápidamente, incluso cuando su masa tumoral sea pequeña”, dijo el Dr. Matthew Katz, profesor asociado del Departamento de Oncología Quirúrgica. “A diferencia de los pacientes con cáncer de colon o cáncer de mama—que pueden tener enfermedad metastásica generalizada y aún así estar completamente funcionales—los pacientes con cáncer de páncreas pueden tener un tumor de 1 cm y presentar caquexia y estar profundamente enfermos”.

El Dr. Katz y sus colegas están investigando un programa de ejercicios individualizado para pacientes con cáncer de páncreas que estén recibiendo quimioterapia preoperatoria. Los investigadores ya han demostrado que, pese a la alta carga sintomática, los pacientes con cáncer de páncreas de reciente diagnóstico y posiblemente curable pueden, por cierto, cumplir un régimen de ejercicios preoperatorios, o prehabilitación.

Además, los datos preclínicos de los investigadores indican que el programa de ejercicios podría aumentar la eficacia de la quimioterapia. Y ahora, un próximo ensayo aleatorizado podría determinar si el programa mejora el estado funcional según lo esperado.

Criterios para la prehabilitación

La prehabilitación tiene sus raíces en la cirugía ortopédica, donde se demostró que el ejercicio preoperatorio para fortalecer la extremidad afectada podía acelerar la recuperación postoperatoria. En años recientes, el concepto se ha aplicado a la cirugía oncológica con el objetivo de reducir las complicaciones postoperatorias y mejorar el estado funcional de los pacientes para que puedan continuar recibiendo tratamiento oncológico (ver Prehabilitación, OncoLog, septiembre de 2015).

“Los datos demuestran que los pacientes con rendimiento deficiente tienen menos probabilidad de recuperarse adecuadamente después de la cirugía”, dijo la Dra. An Ngo-Huang, médica osteópata y profesora adjunta del Departamento de Medicina Paliativa, de Rehabilitación e Integral. “En un estudio reciente de pacientes con cáncer colorrectal, un programa concentrado en la nutrición, el ejercicio y la psicología mejoró la aptitud física de los pacientes”.

Sin embargo, si bien los programas de ejercicios han demostrado mejorar los resultados fisiológicos, no han demostrado mejorar los resultados oncológicos. Pero esta circunstancia puede cambiar pronto, dado que los estudios preclínicos indican que el ejercicio puede mejorar la administración de fármacos de quimioterapia mejorando la vasculatura de los tumores pancreáticos.

“En la mayoría de los tumores, los vasos sanguíneos son muy disfuncionales debido a que crecen rápidamente y nunca maduran para adquirir plena eficiencia. Si estás administrando un fármaco que exige ser administrado en la sangre para llegar a las células tumorales, estás haciendo mejor trabajo depositándolo en los órganos saludables que en el tumor”, dijo la Dra. Keri Schadler, Ph.D., profesora adjunta del Departamento de Pediatría. En un modelo de cáncer de páncreas en ratones, la Dra. Schadler y sus colegas demostraron que los ratones que recibieron ejercicios moderados en cinta durante la quimioterapia mostraron vasculatura tumoral normalizada y menor crecimiento tumoral en comparación con los ratones de control. Los investigadores también comprobaron que los tumores de los ratones incluidos en el grupo de ejercicio tenían un aumento en la expresión de γH2AX, un marcador de daño de ADN y marcador indirecto de la administración de quimioterapia. “Mis datos sugieren que además de mejorar la aptitud física, algo verdaderamente importante, el ejercicio podría de hecho estar mejorando el efecto de la quimioterapia al depositar mayor cantidad de fármaco en el tumor”, dijo la Dra. Schadler.

Ensayos clínicos

Considerando los beneficios conocidos del ejercicio antes de la cirugía y el potencial de obtener mejores resultados oncológicos, los Dres. Katz, Schadler y Ngo-Huang—junto con el Dr. David Fogelman, profesor adjunto del Departamento de Oncología Médica Gastrointestinal, y Nathan Parker, M.P.H., asistente de investigación de grado del Departamento de Oncología Quirúrgica—desarrollaron un programa de ejercicios que los pacientes con cáncer de páncreas pueden cumplir durante la quimioterapia o la quimiorradiación preoperatorias. Este programa de ejercicios se basa en las pautas de ejercicio para sobrevivientes del cáncer de la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS) y del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), y está siendo evaluado en un ensayo preliminar recientemente finalizado así como en un próximo ensayo controlado aleatorizado.

Estudio preliminar

El ensayo preliminar de grupo único (N.º 2014-0702) se abrió a pacientes con adenocarcinoma de páncreas que iban a recibir quimioterapia o quimiorradiación preoperatorias para luego someterse a una pancreatectomía. El ensayo inscribió a 70 pacientes, a quienes se les indicó caminar por un mínimo de 20 minutos al menos 3 días por semana y hacer ejercicios de fortalecimiento con tubos de resistencia al menos 30 minutos, 2 días por semana. Para los ejercicios de fortalecimiento, los pacientes recibieron varios DVD de instrucción e información impresa, además de presentaciones en persona. El régimen de ejercicios se adaptó según fue necesario para adecuarse a las limitaciones de los pacientes individuales, y estos continuaron con el programa hasta que finalizó su tratamiento preoperatorio.

Para monitorear el progreso de los pacientes y abordar cualquier problema relacionado con el ejercicio, un miembro del personal del ensayo llamaba a cada paciente cada 2 semanas. Las llamadas telefónicas ayudaron a motivar a los pacientes a superar los obstáculos para hacer ejercicio, que incluían los síntomas de la enfermedad, malestar excesivo como para hacer ejercicio durante 1 o 2 días cuando se les administraba el tratamiento, y a veces tener que alejarse del hogar para recibir radioterapia.

El principal objetivo del ensayo fue comprobar si los pacientes eran capaces de cumplir el régimen, y un análisis de los primeros 20 pacientes indicó un éxito. De estos pacientes, 15 completaron el programa de ejercicios; los otros cinco no participaron y no regresaron al MD Anderson para someterse a la cirugía. Asimismo, el ensayo utilizó cuestionarios y medidas funcionales para evaluar el estado de rendimiento de los pacientes, y los 15 pacientes que completaron el programa mantuvieron su estado de rendimiento.

“Son muchos los problemas que conspiran para dificultar que estos pacientes hagan ejercicio, lo que hace aún más notable que ellos lo estén haciendo”, dijo el Dr. Katz. “¿Tienen dificultades? Sí, a menudo las tienen, pero lo están haciendo”.

“A modo de anécdota, debemos decir que a los pacientes les encanta el programa de ejercicios”, dijo la Dra. Ngo-Huang. “Los hace participar en su propio cuidado. Y en el caso de algunos pacientes que nunca hicieron ejercicio regularmente, el programa los ha motivado a hacer un cambio en el estilo de vida”.

Ensayo controlado aleatorizado

Ahora que está establecido que los pacientes con cáncer de páncreas pueden cumplir con el régimen de ejercicio, los investigadores pronto comenzarán a inscribir pacientes en un ensayo controlado aleatorizado en el cual algunos pacientes participarán en un programa de ejercicios mientras que otros recibirán la atención habitual (es decir, se los alentará a hacer ejercicio y se les entregará un folleto sobre cómo hacerlo de manera segura). Los pacientes en ambos grupos de estudio recibirán seguidores de actividad Fitbit Zip con el fin de monitorear la distancia diaria que caminan.

Los criterios de inclusión del ensayo son similares a los del ensayo preliminar, excepto que pueden inscribirse pacientes con cualquier tipo de cáncer de páncreas. Otra diferencia respecto del ensayo preliminar es que el régimen de ejercicios se está ajustando de 120 minutos a 150 minutos de actividad aeróbica por semana. Este régimen modificado, llamado PancFit, coincide más con las pautas de la ACS y la ACSM.

El objetivo primario del nuevo ensayo es comparar la diferencia en los cambios en la aptitud física, según lo comprobado por pruebas de caminatas de 6 minutos antes de comenzar y al finalizar la terapia preoperatoria, entre los pacientes del programa de ejercicios y aquellos del grupo de control. Los objetivos secundarios incluyen comparar el estado de rendimiento y de calidad de vida, según lo medido por cuestionarios, entre los dos grupos.

Estudios correlativos

La mayoría de los pacientes que completen el programa de ejercicios se someterán a la extirpación de sus tumores pancreáticos. Las muestras tumorales de estos pacientes pueden ofrecer una enorme cantidad de información sobre los efectos del ejercicio en los tumores de páncreas durante el tratamiento preoperatorio.

“He analizado los tumores de pacientes del ensayo preliminar, y los resultados son bastante sorprendentes”, dijo la Dra. Schadler. “Pensamos que el ejercicio puede estar causando el mismo tipo de cambios en la vasculatura en los humanos que en los ratones”.

Además de comparar las muestras tumorales, la Dra. Schadler comparará los niveles de TSP-1 (trombospondina 1) entre los dos grupos de tratamiento del ensayo aleatorizado. Los altos niveles de TSP-1 se correlacionan con buenos pronósticos en los pacientes con cáncer de páncreas, y la Dra. Schadler ha demostrado que el ejercicio aumenta los niveles de TSP-1 en los ratones. “No queda claro si los altos niveles de TSP-1 simplemente se correlacionan con mejores resultados, o si de hecho causan mejores resultados”, dijo. “Pero sería alentador poder demostrar que el ejercicio aumenta la TSP-1 en los seres humanos”.

Un sólido programa de investigación

Una importante fortaleza del programa de investigación es la calidad de la atención que reciben los pacientes. “Esta investigación tiene lugar en el contexto de un programa de cirugía de páncreas que tiene la tasa de supervivencia más alta del planeta”, dijo el Dr. Katz. “Los pacientes nuestros que se someten a la cirugía tienen una mediana de supervivencia de más de 43 meses, que para el cáncer de páncreas es una cifra importante, si se tiene en cuenta que la mediana de supervivencia para estos pacientes en los Estados Unidos en general es inferior a 20 meses”.

Otra fortaleza es que la investigación en cuanto al ejercicio puede llevarse a cabo en conjunto con otras investigaciones clínicas. “Participar en el programa de ejercicios no excluye participar en un ensayo clínico de agentes bajo investigación”, dijo el Dr. Katz. “Algunos pacientes que participaron en el ensayo preliminar de ejercicios también recibieron inmunoterapia preoperatoria aquí, a través de otro ensayo en curso. Pensamos que agregar ejercicio a estas novedosas terapias arrojará un aumento exponencial en el beneficio, sin aumentar el riesgo”.

Para más información, comuníquese con el Dr. Matthew Katz llamando al 713-794-4660 o escribiendo a mhgkatz@mdanderson.org, con la Dra. An Ngo-Huang llamando al 713-745-8157 o escribiendo a ango2@mdanderson.org, o con la Dra. Keri Schadler llamando al 713-794-1035 o escribiendo a klschadl@mdanderson.org. Para información adicional sobre ensayos clínicos para pacientes con cáncer de páncreas, visite www.clinicaltrials.org.

Lectura complementaria

Cloyd JM, Katz MH, Prakash L, et al. Preoperative therapy and pancreato-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a 25-year single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2017;21:164–174.

Schadler KL, Thomas NJ, Galie PA, et al. Tumor vessel normalization after aerobic exercise enhances chemotherapeutic efficacy. Oncotarget. 2016;7:65429–65440.

OncoLog, Mayo-Junio 2017, Volumen 62, Números 5-6