Inmunoterapia neoadyuvante para el cáncer de pulmón no microcítico

Aproximadamente la mitad de los pacientes que se someten a la resección tumoral para el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) de estadio incipiente, el tipo más común de cáncer de pulmón, experimentan recurrencia y/o progresión a enfermedad metastásica. Si bien los inhibidores de puntos de control inmunitario han demostrado beneficiar a algunos pacientes con NSCLC metastásico, no se sabe si administrar esos fármacos antes de la cirugía puede reducir el riesgo de recurrencia y metástasis en los pacientes con enfermedad de estadio incipiente. Con la esperanza de alcanzar esa reducción de riesgo, un nuevo ensayo clínico del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas ofrecerá terapia preoperatoria con inhibidores de puntos de control a pacientes con NSCLC de estadio incipiente.

“Ensayo tras ensayo, los inhibidores de puntos de control han arrojado más y más largas respuestas que la quimioterapia estándar para el NSCLC metastásico”, dijo el Dr. William N. William, profesor asociado y jefe de la Sección de Cabeza y Cuello del Departamento de Oncología Médica Torácica/de Cabeza y Cuello. “Sin embargo, solo alrededor de un 20% de estos pacientes tienen una respuesta duradera a los inhibidores de puntos de control. Pensamos que los inhibidores de punto de control podrían ser mucho más eficaces en pacientes con NSCLC de estadio más temprano que aún no hayan desarrollado enfermedad metastásica”.

Inmunoterapia neoadyuvante

El Dr. William es el investigador principal del nuevo ensayo (NEOSTAR), que estará entre los primeros estudios clínicos de la terapia de inhibidores de puntos de control neoadyuvante en pacientes con NSCLC de estadio incipiente. Según lo esperado, el ensayo comenzará a inscribir pacientes en mayo/junio de 2017. Los pacientes elegibles son aquellos con NSCLC de estadio I-IIIA de reciente diagnóstico y operable. Los pacientes que han recibido inmunoterapia o quimiorradiación no son elegibles. En este ensayo, los pacientes recibirán uno o dos inhibidores de puntos de control antes de la resección. Todos los pacientes recibirán el inhibidor de PD-1 (proteína de muerte celular programada 1) nivolumab, y algunos recibirán nivolumab más el inhibidor de CTLA-4 (antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico) ipilimumab.

“En nuestra opinión”, dijo el Dr. Boris Sepesi, profesor asistente del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular y cirujano principal del ensayo NEOSTAR, “los inhibidores de puntos de control administrados durante el período de 6 semanas anterior a la resección pueden inducir una importante respuesta patológica en una proporción considerable de pacientes. Además, nuestra esperanza es que este paradigma de tratamiento pueda capacitar al sistema inmunitario del paciente para reconocer los antígenos del tumor mientras este está aún presente y posiblemente inducir una respuesta duradera”. Si bien la capacidad de la terapia neoadyuvante de inhibidores de puntos de control para producir respuestas duraderas en pacientes con NSCLC continúa siendo hipotética, tales respuestas podrían prevenir las recurrencias que tienden a ocurrir incluso cuando se ha logrado la resección completa del tumor.

Durante el tratamiento con inhibidores de punto de control se recolectarán muestras de sangre para monitorear la respuesta inmunológica, y el tamaño del tumor se monitoreará con imágenes. Como en toda terapia neoadyuvante, los objetivos son reducir el tumor antes de la resección y eliminar cualquier enfermedad micrometastásica existente para generar un mejor resultado para el paciente disminuyendo el riesgo de recurrencia y metástasis.

El ensayo NEOSTAR estará disponible exclusivamente en el MD Anderson. Sin embargo, el ensayo está designado para ser lo más amable posible para el paciente, para lo cual se agrupan tratamientos, visitas médicas y pruebas de modo tal que, antes de la resección, solo deban hacerse tres visitas, espaciadas por 2 semanas entre sí. Después de la cirugía y si ello se indica, se ofrecerá a los pacientes una terapia estándar apropiada para su enfermedad.

Inmunoterapia de precisión

En el NSCLC metastásico y otros cánceres, los inhibidores de puntos de control no resultan eficaces en todos los pacientes. Uno de los propósitos del ensayo NEOSTAR es determinar las características de los tumores que responden a los inhibidores de puntos de control. Esos conocimientos podrían expandir el número de pacientes que se verían beneficiados con esos agentes, y al mismo tiempo se evitaría la exposición de los pacientes con pocas probabilidades de beneficiarse.

Las muestras de tumor, tejido y sangre de los pacientes del ensayo NEOSTAR se analizarán usando métodos modelados conforme al proyecto Perfil Inmunogenómico del Cáncer de Pulmón No Microcítico (ICON) en curso. “En el proyecto ICON, estamos llevando a cabo un análisis molecular en profundidad de los tumores resecados, los tejidos circundantes y la sangre de pacientes con NSCLC de estadio incipiente para luego integrar esos hallazgos con datos clínicos y de resultados con el fin de desarrollar un perfil inmunogenómico integral de estos tumores”, dijo el Dr. Sepesi, líder conjunto del proyecto junto con el Dr. Don Gibbons, Ph.D., profesor asociado del Departamento de Oncología Médica Torácica/de Cabeza y Cuello. “Este perfil generará una lista de biomarcadores—mutación o expresión aberrante de genes y proteínas específicos—así como un perfil inmunitario que podrá utilizarse para obtener más información sobre cómo funciona la inmunoterapia en el NSCLC”.

El proyecto ICON y el ensayo NEOSTAR apuntan a expandir la comprensión de la respuesta inmunológica al NSCLC y cómo esta podría ser controlada para combatir la enfermedad. “El proyecto ICON y el ensayo NEOSTAR son esfuerzos para caracterizar por completo la actividad de las células inmunológicas en el tumor y en torno a este”, dijo el Dr. William. “Armados con esta información, podemos desarrollar terapias novedosas que se dirijan con más precisión a esa actividad. Con el tiempo esperamos procesar los receptores de las células T que se dirigen a antígenos tumorales específicos, que se concentrarán en el tumor con efectos sistémicos y desarrollo de resistencia mínimos”.

El Dr. William continuó diciendo: “El modo en que estamos observando los tumores en NEOSTAR trasciende los criterios de estadificación e histológicos tradicionales para desarrollar nuevas formas de identificar a las personas que responderán a terapias específicas y de comprender cómo será esa respuesta”. Asimismo, aún a medida que los investigadores utilizan el perfil inmunogenómico para desarrollar futuros tratamientos, el enfoque inmunoterapéutico neoadyuvante que ofrece el ensayo NEOSTAR puede conceder a los pacientes con NSCLC de estadio incipiente y operable una mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo.

Para más información, comuníquese con el Dr. Boris Sepesi llamando al 713-753-0131 o escribiendo a bsepesi@mdanderson.org, o con el Dr. William N. William Jr llamando al 713-792-6363 o escribiendo a wnwillia@mdanderson.org. Para información adicional sobre ensayos clínicos para pacientes con cáncer de pulmón, visite www.clinicaltrials.org.

OncoLog, Mayo-Junio 2017, Volumen 62, Números 5-6