Vigilancia activa en el cáncer de próstata

Debido a que el cáncer de próstata suele ser indolente y su tratamiento puede afectar negativamente la calidad de vida, la vigilancia activa es una opción atractiva para manejar la enfermedad en el caso de muchos pacientes con enfermedad de estadio incipiente y bajo riesgo. Sin embargo, los criterios de selección óptimos para la vigilancia activa continúan sin definirse. Un estudio clínico en curso en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas puede revelar factores de pronóstico en cuanto a la progresión de la enfermedad, y así aclarar qué pacientes tienen más probabilidad de beneficiarse con la vigilancia activa.

“En la última década, la proporción de pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo controlado mediante vigilancia activa más que por cirugía, radiación u otros tratamientos ha aumentado del 10% al 40%”, dijo la Dra. Jeri Kim, profesora del Departamento de Oncología Médica Genitourinaria. “Sin embargo, no existen criterios de selección establecidos para la vigilancia activa”.

La Dra. Kim y el Dr. John Davis, profesor asociado del Departamento de Urología, son los principales investigadores conjuntos de un ensayo en curso cuyo fin es ayudar a definir estos criterios. Hace poco, el ensayo completó su inscripción de más de 1,100 pacientes, y los investigadores han comenzado a analizar datos preliminares.

Diseño del ensayo

En el año 2006, el ensayo comenzó a inscribir a pacientes con cáncer de próstata de reciente diagnóstico y estadio incipiente (es decir, clínicamente localizado) que expresaran una preferencia por la vigilancia activa. Todos los pacientes se hicieron pruebas de PSA (antígeno prostático específico) de referencia y, desde 2007, biopsias transrrectales guiadas por ecografía de 11 cilindros tisulares.

La enfermedad con riesgo favorable se definió como un nivel de PSA inferior a 4 ng/Ml y un núcleo de biopsia con (a) una longitud tumoral inferior a 3 mm y una puntuación de Gleason inferior o igual a 6 o (b) una longitud tumoral inferior a 2 mm, puntuación de Gleason de 7 y ausencia de componente dominante de grado Gleason 4 (es decir, escasamente diferenciado). Los pacientes con enfermedad con riesgo favorable fueron clasificados como grupo 1. Los pacientes que no cumplían los criterios para la enfermedad con riesgo favorable fueron colocados en el grupo 2 si eran candidatos a cirugía o radioterapia pero elegían la vigilancia activa, o en el grupo 3 si tenían comorbilidades que impedían la cirugía o la radioterapia.

Los criterios de valoración del ensayo incluyen tasas de supervivencia a 5 y 10 años libres de progresión, así como la calidad de vida medida por cuestionarios. También se encuentran en curso estudios simultáneos de biomarcadores de la progresión de la enfermedad.

Protocolo de vigilancia

“No existe un programa estándar de supervisión para la vigilancia activa”, dijo la Dra. Kim. “Distintos estudios de vigilancia activa en todo el mundo pueden usar distintos programas e incluso distintas pruebas de vigilancia”. Las pruebas y la supervisión para el ensayo se basaron en el programa de vigilancia activa que generalmente se utiliza en el MD Anderson.

En el ensayo, a los pacientes se les hace un examen rectal digital y una extracción de sangre para determinar su PSA cada 6 meses; en esta oportunidad, los pacientes también responden un cuestionario sobre calidad de vida. Al finalizar el primer año se realizan biopsias transrrectales guiadas por ecografía de 11 cilindros tisulares y luego se las hace cada 1-2 años, dependiendo de las características de la enfermedad.

Los pacientes del ensayo continuarán con este programa de vigilancia hasta la progresión de la enfermedad, o hasta que se realice la “reclasificación”. Las indicaciones de reclasificación de la enfermedad son un aumento de 30% en el nivel del PSA o hallazgos mediante biopsia que indiquen progresión, como el aumento en la puntuación de Gleason, aumento en la longitud del tumor o en el volumen de un cilindro tisular positivo, o cilindros positivos adicionales. Si se reclasifica la enfermedad de un paciente, a este se le ofrecerá cirugía o radioterapia.

Hallazgos preliminares

Factores de predicción de la reclasificación de la enfermedad

Para evaluar las variables asociadas con la reclasificación de la enfermedad en pacientes con perfil de riesgo favorable, los Dres. Kim y Davis y sus colegas llevaron a cabo un análisis preliminar de los resultados de 191 pacientes del grupo 1. Al cabo de una mediana de seguimiento de 3 años, la enfermedad permaneció estable en 159 (83%) de los 191 pacientes y se reclasificó en 32 (17%). La enfermedad de todos estos 32 pacientes se reclasificó sobre la base de los resultados de las biopsias. Un análisis multivariable de las características iniciales comprobó que la longitud tumoral de 1 mm o superior en un cilindro tisular de biopsia era un factor de predicción considerable (P = .007), la edad avanzada era un factor de predicción marginal (P = .05) y el nivel de PSA no era un factor de predicción de reclasificación de la enfermedad.

Más recientemente, los investigadores analizaron los resultados de 808 pacientes: 246 del grupo 1 y 562 del grupo 2. Los resultados del estudio aún no han sido publicados, pero la Dra. Kim señaló que el análisis multivariable indicó que la longitud tumoral de 1 mm o superior en un cilindro tisular de la biopsia de diagnóstico o de confirmación realizada en el momento de la inscripción y la asignación al grupo 2 eran factores de predicción de reclasificación. Al igual que en el análisis anterior, el nivel de PSA no resultó un factor de predicción de la reclasificación de la enfermedad. A lo largo de un período de vigilancia de 5 años, los pacientes con más de un cilindro tisular de biopsia positivo y con longitud tumoral de 3 mm o más y una puntuación de Gleason de 6 o 7 en el momento de la inscripción tenían el doble de probabilidad, respecto a los pacientes del grupo con riesgo favorable, de que se reclasificara su enfermedad.

Si son confirmados por análisis que incluyan datos sobre supervivencia a 5 y 10 años, los resultados de estos dos análisis preliminares podrían dar lugar a una supervisión menos estricta y menos invasiva de estos pacientes sin factores de predicción de reclasificación de la enfermedad. “Nuestros datos preliminares indican que los pacientes con ciertas características tumorales pueden hacerse biopsias con menor frecuencia”, dijo la Dra. Kim. “Estamos aprendiendo mucho a partir de este estudio, lo cual incluye cómo reducir el uso de procedimientos invasivos a la vez de mantener la seguridad”.

Calidad de vida

Otra meta del ensayo es documentar los cambios en la calidad de vida de los pacientes durante la vigilancia activa del cáncer de próstata. Los Dres. Kim y Davis y sus colegas analizaron las puntuaciones de los cuestionarios sobre calidad de vida completados a lo largo de 2.5 años por 180 pacientes del grupo 1. Estos cuestionarios evaluaron la calidad de vida general y específica en cuanto a la enfermedad, así como la ansiedad y la incertidumbre respecto a la enfermedad.

Las puntuaciones generales promedio tanto para la calidad de vida específica en cuanto a la enfermedad y la general permanecieron estables; solo las puntuaciones referidas a la función sexual disminuyeron. La Dra. Kim señaló que esta disminución fue estadística, pero no clínicamente significativa. Las puntuaciones relacionadas a ansiedad e incertidumbre en cuanto a la enfermedad mejoraron con el tiempo. “Estos resultados sugieren que los pacientes tienden a mantener su calidad de vida durante la vigilancia activa”, dijo la Dra. Kim. “Sin embargo, necesitamos datos de tiempos de seguimiento más prolongados.

Los Dres. Kim y Davis están planificando otro estudio que comparará la calidad de vida de pacientes que estén recibiendo distintos tratamientos para el cáncer de próstata con la calidad de vida de aquellos que estén bajo vigilancia activa.

Estudio de biomarcadores

Un análisis de biomarcadores en muestras de sangre de 542 pacientes de los grupos 1 y 2 mostró que altos niveles iniciales de caveolina-1, un componente de las cavéolas y la membrana celular que es segregado por las células del cáncer de próstata, se asociaron con la reclasificación de la enfermedad durante la vigilancia activa. De ser validado, este hallazgo—que los Dres. Kim y Davis y sus colegas informaron en la reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2016—podría dar lugar al uso de los niveles de caveolina-1, junto con los parámetros clínicos y patológicos iniciales, para seleccionar a los pacientes para la vigilancia activa.

Futuras herramientas de diagnóstico y vigilancia

Si bien aún faltan algunos años para la validación y el uso clínico de los factores de pronóstico potenciales y de biomarcadores para la reclasificación de la enfermedad revelados en el análisis preliminar del ensayo, algunas técnicas existentes podrían aplicarse para mejorar la selección de pacientes para la vigilancia activa. Por ejemplo, la Dra. Kim dijo que la resonancia magnética por imágenes (MRI) multiparamétrica, que combina la MRI funcional con la MRI de imágenes ponderadas en T1 y en T2, y la biopsia con fusión de imágenes de ecografía-resonancia magnética, han mejorado la detección de cánceres de próstata clínicamente significativos.

Agregó también que las pruebas genéticas comercialmente disponibles pueden proporcionar información sobre la agresividad de la enfermedad de un paciente, el riesgo de mortalidad de un paciente a 10 años, o—utilizadas en conjunto con la estratificación del riesgo de la Red Nacional Integral de Cáncer—la probabilidad de encontrar resultados patológicos favorables en la prostatectomía. Estas técnicas pronto podrían convertirse en herramientas estándar para la evaluación del riesgo del cáncer de próstata.

“Las tecnologías más novedosas ayudarán a mejorar la estratificación del riesgo inicial para filtrar los pacientes que puedan necesitar tratamiento activo”, dijo la Dra. Kim. “Sin embargo, en su mayor parte, los hombres que están bajo vigilancia activa con la tecnología actual se encuentran bien. Los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo deberían considerar la vigilancia activa como opción de tratamiento”.

Para más información, comuníquese con la Dra. Jeri Kim llamando al 713-563-7237 o escribiendo a jekim@mdanderson.org.

LECTURA COMPLEMENTARIA

Parker PA, Davis JW, Latini DM, et al. Relación entre la incertidumbre sobre la enfermedad, la ansiedad, el temor a la progresión y la calidad de vida en hombres con cáncer de próstata con riesgo favorable bajo vigilancia activa. BJU Int. 2016;117:469–477.

Davis JW, Ward JF III, Pettaway CA, et al. Riesgo de reclasificación de la enfermedad con criterios estrictos y supervisión frecuente en hombres con cáncer de próstata con riesgo favorable bajo vigilancia activa. BJU Int. 2016;118:68–76.

OncoLog, Julio 2017, Volumen 62, Número 7