La extirpación de las trompas de Falopio puede reducir el riesgo del cáncer de ovario

Un nuevo conocimiento sobre los orígenes del cáncer de ovario está impulsando esfuerzos para determinar si la extirpación de las trompas de Falopio exclusivamente puede permitir a las mujeres que tienen mutaciones BRCA1 o BRCA2 reducir su riesgo de cáncer y al mismo tiempo evitar la menopausia precoz y mantener su calidad de vida.

“Hoy sabemos que muchos cánceres de ovario genéticos parecen iniciarse en las trompas de Falopio. Por lo tanto, la extirpación de las trompas puede reducir el riesgo en forma importante”, dijo la Dra. Denise Nebgen, Ph.D. y profesora asociada del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Extirpar exclusivamente las trompas de Falopio y dejar los ovarios para ser extraídos posteriormente puede evitar los efectos secundarios derivados de la menopausia precoz en mujeres que tienen mutaciones BRCA1/2 y desean una cirugía profiláctica para reducir su riesgo de cáncer de ovario, según lo demostrado por un ensayo clínico reciente llevado a cabo por médicos del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas.

Opciones de gestión de riesgos imperfecta

Más de un 60% de los cánceres de ovario no se diagnostican hasta que la enfermedad produce metástasis, y la tasa de supervivencia general a 5 años en pacientes con cáncer de ovario metastásico es inferior al 50%. Si bien las mujeres de la población general solo tienen un riesgo de cáncer de ovario del 1.4%, las mutaciones BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo a 46% y 27%, respectivamente.

Las estrategias para mitigar el riesgo de cáncer de ovario en las mujeres con mutaciones BRCA1/2 incluyen exámenes de detección regulares, anticonceptivos orales y salpingooforectomía bilateral. Desafortunadamente, ninguna de estas estrategias es ideal.

Los anticonceptivos orales reducen el riesgo de cáncer de ovario en mujeres con mutaciones BRCA1/2 en apenas un 50%. Y los métodos de detección de cáncer de ovario—ecografía transvaginal y la prueba CA-125 (antígeno carbohidrato 125) en sangre—carecen de sensibilidad y especificidad para detectar confiablemente la enfermedad en estadio incipiente. Por este motivo, las pautas en cuanto a las pruebas de detección varían para las mujeres con mayor riesgo de contraer la enfermedad.

La salpingooforectomía bilateral entre las edades de 40 a 45 años en mujeres con mutaciones BRCA1/2 reduce el riesgo de cáncer de ovario en un 80% a 90%, y puede reducir el riesgo de cáncer de mama en un 50%. Sin embargo, la extirpación de los ovarios causa menopausia prematura, lo cual puede aumentar el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y síntomas que pueden reducir la calidad de vida (incluidos sofocos de calor y disfunción sexual y cognitiva). Además, la terapia de reemplazo hormonal para mejorar estos síntomas es objeto de controversia en este grupo de pacientes, dado que esta terapia puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

Abordaje alternativo

El conocimiento de los orígenes del cáncer de ovario ha cambiado considerablemente en los últimos 5 años. Antes se pensaba que el cáncer de ovario se originaba exclusivamente en el epitelio superficial del ovario, pero las investigaciones recientes indican que muchos cánceres de ovario se originan en las trompas de Falopio. El origen del cáncer de ovario en las trompas de Falopio se ve aún más respaldado por el hecho de que la ligadura bilateral de trompas, un procedimiento a menudo utilizado para lograr un control anticonceptivo permanente, reduce el riesgo de cáncer de ovario en un 50%. Además, los investigadores han identificado carcinomas tubáricos intraepiteliales serosos y carcinomas invasivos serosos ocultos en las trompas de Falopio, sin lesiones ováricas, en mujeres con mutaciones BRCA1/2 que se someten a ooforectomías profilácticas.

El conocimiento perfeccionado de los orígenes del cáncer ovárico ha dado lugar a la aparición de la salpingectomía bilateral, o extirpación de las trompas de Falopio exclusivamente, como alternativa a la salpingooforectomía para mujeres de 30 a 40 años que tienen mutaciones BRCA1/2. La salpingectomía permite a las mujeres reducir su riesgo de cáncer de ovario y a la vez retener los ovarios durante varios años. Preservar los ovarios ayuda a las pacientes a mantener su calidad de vida y evitar los riesgos para la salud que plantea la menopausia prematura. “Sin embargo, no sabemos en qué medida se reduce el riesgo de cáncer de ovario por la salpingectomía”, dijo la Dra. Nebgen.

La desventaja de la salpingectomía es que las pacientes deben, más adelante, someterse a una segunda cirugía—una ooforectomía—para reducir aún más el riesgo de sufrir cáncer de ovario y de mama. De conformidad con las pautas nacionales, la ooforectomía se realiza a los 40 y los 45 años, respectivamente, en el caso de las mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2.

“Les digo a las mujeres que la salpingectomía es una medida provisoria que podemos tomar”, dijo la Dra. Nebgen. “Con el tiempo, estas mujeres también querrán extirparse los ovarios para reducir no solo el riesgo de cáncer de ovario, sino también el de cáncer de mama”. Sin embargo, extirpar las trompas tempranamente y los ovarios más adelante, puede ser una solución temporal que reduce el riesgo en esta ventana sin iniciar la menopausia”.

A partir de 2014, la Dra. Nebgen se desempeñó como investigadora principal para el primer ensayo clínicos (N.º 2013-0340) en los Estados Unidos que ofrecía salpingectomía a las mujeres con mutaciones BRCA1/2 para ver si este grupo demostraría interés en esa opción. Cuarenta y cuatro pacientes participaron en el ensayo. Se permitió a las participantes que eligieran sus intervenciones: 20 pacientes eligieron la salpingectomía, 12 eligieron el examen de detección a intervalos de 6 meses, y 12 eligieron la salpingooforectomía. El ensayo se cerró en 2016, pero se requerirán muchos años para determinar los efectos a largo plazo de la salpingectomía y si las pacientes que eligieron esta opción harán un seguimiento y se extirparán los ovarios más adelante. Hasta ahora, una paciente lo ha hecho.

Luego del éxito del primer estudio, la Dra. Karen Lu, profesora e investigadora principal del Departamento de Oncología Ginecológica y Medicina Reproductiva, diseñó un ensayo de fase II, el ensayo Mujeres que Eligen la Prevención Quirúrgica (WISP, por sus siglas en inglés) (N.º 2015-0814). “El estudio demostrativo preliminar de la Dra. Nebgen confirmó que las mujeres tienen interés en la salpingectomía para reducir su riesgo de cáncer y demorar la menopausia”, dijo la Dra. Lu. “Ahora estamos en condiciones de extender esa investigación inicial con estudios más importantes que nos den datos sobre la seguridad y la eficacia de la salpingectomía”.

El ensayo WISP se abrió en mayo de 2016 en seis centros de los Estados Unidos e inscribirá a 270 mujeres que tienen mutaciones en BRCA1, BRCA2 u otros genes vinculados a un mayor riesgo de cáncer de ovario. Hasta ahora, se han inscrito 13 pacientes. Estas pacientes elegirán entre salpingooforectomía y salpingectomía seguida por ooforectomía pospuesta para más adelante.

El objetivo principal del ensayo WISP es comparar la función sexual y la calidad de vida entre los dos grupos de tratamiento. Otros objetivos incluyen comparar la incidencia del cáncer de ovario en los dos grupos y determinar si las pacientes que se someten a salpingectomía más adelante se someten a ooforectomía. La Dra. Nebgen confía en que el estudio demuestre que la salpingectomía, al igual que la ligadura de trompas, reduce el riesgo de cáncer de ovario en al menos un 50%.

Recomendaciones para las pacientes en riesgo

La Dra. Nebgen recomienda a las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o de ovario a joven edad en familiares de primer o segundo grado (hermanas, madres, tías o abuelas) que participen en asesoramiento genético y exámenes de detección. A las mujeres que tienen mutaciones confirmadas BRCA1/2 o síndrome de Lynch se les sugiere pensar en hacerse los exámenes de detección de cáncer recomendados en una clínica con experiencia en la detección en pacientes de alto riesgo, así como evaluar la profilaxis quirúrgica.

“Las mujeres y sus médicos deben estar al tanto de que existen varios métodos preventivos para el cáncer de ovario, pero es crucial el momento en que estos se ponen en práctica”, dijo la Dra. Nebgen. “A veces la salpingooforectomía cuyo fin es reducir el riesgo puede realizarse muy anticipadamente, lo cual da lugar a otros problemas de salud. La salpingectomía permite a las mujeres reducir el riesgo a la vez de posponer la menopausia”. Agregó que las pacientes que optan por someterse a la salpingectomía deben ser alentadas a hacer un seguimiento con exámenes de detección y una eventual extirpación de los ovarios.

Para información adicional, llame a la Dra. Karen Lu al 713-745-8902 o a la Dra. Denise Nebgen al 713-792-8507. Para obtener más información sobre el ensayo WISP, visite www.clinicaltrials.org.

OncoLog, Febrero 2017, Volumen 62, Número 2