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Febrero 2017 : Aspectos destacados del Simposio sobre Cáncer de Mama de 2016 en San Antonio
Aspectos destacados del Simposio sobre Cáncer de Mama de 2016 en San Antonio
Los investigadores del MD Anderson presentan resultados sobre diagnóstico, estadificación y tratamiento
© Can Stock Photo / Portokalis
En diciembre, investigadores, profesionales clínicos y otros profesionales de todo el mundo se dieron cita en San Antonio, Texas, para presentar y discutir las investigaciones más recientes en materia de cáncer de mama. Entre los resultados presentados se encontraban los de varios estudios llevados a cabo por el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en referencia a los subtipos agresivos HER2-positivo, inflamatorio y triple negativo. A continuación se destacan algunos de estos estudios.
El lapatinib puede resultar eficaz para el cáncer de mama HER2-positivo metastásico resistente al trastuzumab
El lapatinib tiene un beneficio clínicamente relevante para las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico previamente tratado con pertuzumab y ado-trastuzumab emtansina (T-DM1), de acuerdo con los resultados de un estudio retrospectivo (Resumen P4-21-20). El estudio comparó las respuestas al lapatinib, que está aprobado en combinación con la capecitabina para el cáncer de mama HER2-positivo metastásico resistente al trastuzumab, en pacientes previamente tratadas con pertuzumab y T-DM1 y pacientes que habían recibido otros regímenes a base de trastuzumab.
Al observar expedientes médicos en una base de datos del MD Anderson, los investigadores identificaron a pacientes que tenían cáncer de mama HER2-positivo metastásico resistente al trastuzumab y que fueron tratadas con lapatinib. La cohorte de referencia incluía 29 pacientes que recibieron lapatinib después de pertuzumab y T-DM1, y la cohorte de comparación incluía 445 pacientes que recibieron lapatinib después de regímenes a base de trastuzumab que no incluían pertuzumab y T-DM1.
En la cohorte de referencia, un 58% de las pacientes tuvieron un beneficio clínico—definido como respuesta completa, respuesta parcial o enfermedad estable durante al menos 6 meses—en comparación con un 78% registrado en la cohorte de comparación. La mediana de supervivencia general fue de 23.9 meses en el caso de las pacientes de la cohorte de referencia, y de 25.8 meses para aquellas de la cohorte de comparación. La mediana de tiempo hasta la progresión fue de 4.9 meses para la cohorte de referencia, y de 5.7 meses en la cohorte de comparación. En ambas cohortes, las pacientes con enfermedad de novo tuvieron una supervivencia general y un tiempo hasta la progresión más prolongados que los registrados por aquellas con enfermedad recurrente.
“Comprobamos que más de la mitad de las pacientes previamente tratadas con pertuzumab y T-DM1 recibieron un beneficio clínico del lapatinib durante más de 6 meses y no exhibieron un aumento considerable en la toxicidad”, dijo el Dr. Luis Báez-Vallecillo, fellow en la División de Medicina del Cáncer y autor principal del informe. “Por consiguiente, existe una ausencia parcial de resistencia cruzada entre estas terapias dirigidas a HER2”.
Dr. Henry Kuerer
Las diferencias en la tasa de beneficios clínicos, supervivencia general y tiempo hasta la progresión entre las cohortes podrían atribuirse al hecho de que las pacientes en la cohorte de referencia habían recibido previamente más terapias que aquellas de la cohorte de comparación. Aproximadamente un 25% de las pacientes de la cohorte de referencia habían recibido tres o más líneas de terapia, en comparación con solo un 10% de la cohorte de comparación.
Los investigadores planifican validar sus hallazgos en una cohorte mayor, en un estudio retrospectivo en colaboración en el que participan MD Anderson y otras cuatro instituciones.
El Dr. Báez-Vallecillo dijo: “Nuestros datos sugieren que el lapatinib puede utilizarse después del trastuzumab, el pertuzumab y el T-DM1, porque las pacientes mostraron un beneficio clínico y algunas pueden tener un tiempo muy prolongado hasta la progresión pese a su exposición previa a terapias dirigidas a HER2”.
Los investigadores proponen un nuevo sistema de estadificación del cáncer de mama
En función de hallazgos recientes (Resumen P6-09-35), se está recomendando un nuevo sistema de estadificación del cáncer de mama que incorporaría factores clínicos y biológicos. El sistema de estadificación actual del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer se concentra en el tamaño del tumor y en la propagación de la enfermedad, y no incluye otros factores clínicos y biológicos que afectan el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama.
“Históricamente, la estadificación se ha basado en describir la extensión anatómica de la enfermedad”, dijo la Dra. Rashmi Murthy, profesora asistente del Departamento de Oncología Médica de Mama y principal investigadora del estudio. “Sin embargo, en esta era de medicina personalizada, deben incorporarse otros factores al sistema de estadificación”.
Utilizando una base de datos de MD Anderson, los investigadores identificaron a 21,691 pacientes con cáncer de mama invasivo de estadio I--III recientemente diagnosticado que habían recibido cirugía como tratamiento inicial entre 1997 y 2014. Para determinar los factores asociados con la supervivencia específicamente al cáncer de mama, los investigadores analizaron retrospectivamente la edad de las pacientes al diagnóstico, la etapa patológica del tumor, el grado, la condición de receptores de estrógenos y la de receptores de progesterona, así como la condición de HER2; el historial de tratamiento adyuvante y los resultados.
En el análisis multivariante de regresión de Cox, la edad, el grado del tumor, la condición de los receptores hormonales y la condición de HER2 se asociaron a la supervivencia específicamente al cáncer de mama. Sobre la base de estos resultados, los investigadores propusieron que el actual sistema de estadificación se modificara para incluir factores clínicos y biológicos. La Dra. Murthy dijo que tal sistema podría proporcionar información de pronóstico más precisa y reflejar los estándares de cuidado actuales.
Dr. Stacy Moulder
La Dra. Murthy y sus colegas planifican confirmar sus hallazgos analizando los datos de pacientes de una base de datos nacional más amplia, así como un conjunto de validación externo. “Esperamos que estos análisis se incorporen a la literatura y ayuden a respaldar la inclusión de estas otras variables en el sistema de estadificación del cáncer de mama”, dijo la Dra. Murthy.
La biopsia guiada por imágenes puede predecir cuáles pacientes de cáncer de mama no necesitarán cirugía
De acuerdo con un ensayo clínico reciente (Resumen P5-16-30), la biopsia guiada por imágenes puede identificar con precisión qué pacientes no necesitarán cirugía después de la terapia neoadyuvante. Actualmente, casi un 60% de las pacientes que tienen cáncer de mama triple negativo de estadio incipiente o HER2-positivo y reciben terapia neoadyuvante experimentan una respuesta patológica completa, una medida que se utiliza para predecir el pronóstico; sin embargo, esta respuesta no puede detectarse exclusivamente por imágenes.
“El problema es que las imágenes no pueden indicarnos con exactitud que no existe enfermedad residual”, dijo el Dr. Henry Kuerer, Ph.D., profesor del Departamento de Oncología Quirúrgica de Mama y principal investigador del estudio. Por consiguiente, las pacientes suelen someterse a cirugía para extirpar el tumor incluso cuando posiblemente la cirugía no sea necesaria. La biopsia guiada por imágenes puede detectar la enfermedad al diagnóstico con precisión, pero hasta ahora no se ha estudiado si esta técnica también podría detectar enfermedad después de la administración de terapia neoadyuvante.
Para determinar el valor predictivo de la biopsia guiada por imágenes, el Dr. Kuerer y sus colegas llevaron a cabo un ensayo exclusivamente en MD Anderson en el que se inscribieron 34 pacientes que tenían cáncer de mama triple negativo de estadio incipiente o cáncer de mama HER2-positivo, dos subtipos para los cuales se utiliza comúnmente terapia neoadyuvante. Las pacientes recibieron terapia sistémica neoadyuvante estándar y se sometieron a biopsia con aguja gruesa asistida por vacío (VACB) guiada por ecografía y/o por mamografía y a biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) guiada por imágenes antes de la cirugía. Para cada técnica de biopsia individual y para las dos técnicas combinadas, los investigadores midieron la precisión, la tasa de falsos negativos y el valor predictivo para determinar si había presencia de enfermedad residual después de la terapia sistémica neoadyuvante.
La VACB y la FNA juntas registraron un 100% de precisión, sensibilidad y especificidad; una tasa de falsos negativos de 0% y valores predictivos negativos y positivos de 100% para determinar la presencia de enfermedad residual. Estos resultados sugieren que la biopsia guiada por imágenes puede identificar con precisión qué pacientes no tienen enfermedad residual y, por lo tanto, no necesitan cirugía.
“Consideramos que la cirugía puede ser redundante para muchas pacientes, al menos entre las que tienen estos dos subtipos de cáncer de mama”, dijo el Dr. Kuerer. Sin embargo, advirtió, “esto no es de ningún modo la práctica estándar. Apenas se trata del comienzo de estos estudios”.
El Dr. Kuerer inició recientemente un ensayo de fase II (N.º 2016-0046) para determinar la seguridad de omitir la cirugía en el caso de las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo o triple negativo de estadio I o II que experimentan una respuesta patológica completa a la terapia neoadyuvante.
Un ensayo de biomarcadores puede detectar el cáncer de mama y distinguir el cáncer de mama inflamatorio
Al utilizar un ensayo de biomarcadores proteicos para analizar muestras plasmáticas, los investigadores distinguieron entre pacientes con cáncer de mama y participantes saludables y entre pacientes con cáncer de mama inflamatorio (IBC) y aquellas con enfermedad no IBC (Resumen P1-02-07). El objetivo principal del estudio fue desarrollar una herramienta clínica no invasiva para identificar el cáncer.
En el caso del IBC, se han llevado a cabo varios estudios multiinstitucionales a gran escala para establecer el perfil de expresión genética, aunque no de expresión proteica. “Los estudios han demostrado que la expresión genética no se traduce en algo significativo, ya que el producto final de la unidad funcional es una proteína”, dijo la Dra. Gitanjali Jayachandran, Ph.D., científica investigadora principal del laboratorio del Dr. James Reuben, Ph.D., profesor del Departamento de Hematopatología. “Por eso, es preciso prestar atención a la proteína”.
Los paneles de biomarcadores multiproteicos anteriores carecían de la especificidad, sensibilidad, escalabilidad y rango dinámico necesarios para distinguir el cáncer. Sin embargo, hace poco Olink Proteomics desarrolló un ensayo de extensión de proximidad con varios paneles de biomarcadores que miden 92 proteínas simultáneamente. Esta tecnología supera los defectos inherentes a los métodos tradicionales de cuantificación de proteínas y requiere de apenas 1 μL de una muestra biológica.
Los investigadores obtuvieron muestras de plasma de 25 pacientes con cáncer de mama IBC, no IBC, metastásico y no metastásico, y muestras de siete participantes sanas. Las muestras fueron luego analizadas utilizando el ensayo de biomarcadores de 92 proteínas.
El análisis reveló varias firmas de proteínas en plasma que pudieron distinguir entre todos los tipos de las muestras. La Dra. Jayachandran, la investigadora principal del estudio, dijo: “En este momento no sabemos lo suficiente como para afirmar si este panel puede utilizarse como herramienta de diagnóstico, pero estamos esperanzados”. El Dr. Evan Cohen, Ph.D., fellow postdoctoral en el laboratorio del Dr. Reuben, está trabajando para confirmar estos hallazgos en una cohorte de mayor tamaño que incluye otros subtipos de cáncer de mama. Hasta ahora, según dijo la Dra. Jayachandran, “los resultados preliminares son muy alentadores”.
La combinación de tucatinib más capecitabina y trastuzumab demuestra ser eficaz contra la enfermedad HER2-positiva
De acuerdo con los resultados preliminares de un ensayo clínico en curso (Resumen P4-21-01), el inhibidor de HER2 tucatinib, en combinación con capecitabina y trastuzumab, tiene un beneficio clínico en las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico.
Dr. Rashmi Murthy
El ensayo multicéntrico, en fase IB y con aumento de dosis, inscribió a pacientes con enfermedad HER2-positiva metastásica que habían sido previamente tratadas con una o más líneas de trastuzumab, un taxano y T-DM1. Las pacientes recibieron tucatinib (también llamado ONT-380) como monoterapia, con trastuzumab, con capecitabina, o con capecitabina y trastuzumab. Los resultados preliminares actualizados para la combinación de tucatinib, capecitabina y trastuzumab fueron presentados en el simposio por la Dra. Murthy, una investigadora principal conjunta del ensayo.
Las pacientes tratadas con tucatinib, capecitabina y trastuzumab registraron una mediana de supervivencia sin progresión de la enfermedad de 7.8 meses, una tasa de beneficio clínico de 74%, una tasa de respuesta general de 61% y una mediana de duración de la respuesta de 10 meses. La mayoría de los efectos tóxicos fueron efectos de grado 1; los efectos de grado 3 incluyeron eritrodisestesia palmoplantar, diarrea, fatiga y aumentos reversibles en los niveles de enzimas hepáticas.
La Dra. Stacy Moulder, profesora asociada del Departamento de Oncología Médica de Mama e investigadora principal conjunta del ensayo, dijo que los resultados preliminares son alentadores, especialmente en cuanto al perfil de toxicidad. “Si bien se han usado otros fármacos orales para bloquear HER2, la mayoría causan diarrea o erupción cutánea considerables porque también bloquean el EGFR/HER1”, dijo la Dra. Moulder. “El tucatinib es un inhibidor de HER2 específico con mucha menos toxicidad que la informada para otros fármacos de su clase”.
También fueron prometedores los resultados para un subconjunto de pacientes con metástasis en el sistema nervioso central (CNS). Los análisis de los subconjuntos demostraron que las pacientes con metástasis en el CNS y aquellas sin metástasis en el CNS tenían duraciones de respuesta similares y una enfermedad estable.
“Las metástasis en el CNS afectan hasta un 50% de las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico y representan un área de necesidad clínica no satisfecha”, dijo la Dra. Murthy. “Los datos actualizados indican que la combinación de tucatinib, capecitabina y trastuzumab puede producir en forma segura respuestas duraderas en pacientes con y sin metástasis en el CNS que han recibido múltiples líneas de tratamiento previo”.
Sobre la base de estos resultados, actualmente se encuentra en curso en el MD Anderson y otros centros un ensayo aleatorizado controlado en fase II de tucatinib o placebo más capecitabina y trastuzumab (HER2CLIMB, N.º 2016-0054). El nuevo ensayo está abierto a las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico o localmente avanzado, incluidas aquellas con metástasis cerebral.
Los estudios descritos en este artículo solo son una pequeña muestra de la investigación que el MD Anderson y otras instituciones presentaron en el Simposio sobre Cáncer de Mama que se llevó a cabo en San Antonio en 2016. Es posible obtener más información sobre la conferencia, incluidas las presentaciones en resúmenes y afiches, en www.sabcs.org.
OncoLog, Febrero 2017, Volumen 62, Número 2
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